Y2021-01 Hissionnettomuus sairaalassa Kauniaisissa 11.5.2021

Kaunialan sairaalassa tapahtui tiistaina 11.5.2021 iltapäivällä onnettomuus, jossa pyörätuolissa ollut potilas kuoli jäätyään puristuksiin hissikorin ja oviaukon väliin. Hissin mekaaninen jarru oli jumiutunut auki-asentoon, jonka vuoksi hissikori lähti kerrokseen saapumisen jälkeen uudelleen liikkeelle. Vanhan jarrumekanismin voitelu ja puhdistus oli ollut puutteellista.

Hissi oli käyttöönotettu vuonna 1978, jolloin hissiturvallisuuden varmistaminen perustui lakisääteisiin kuukausittaisiin huoltoihin ja viranomaisen suorittamaan valvontaan. Hissi oli modernisoitu 2000-luvulla, mutta sen tekniset perusratkaisut olivat jääneet ennalleen. Silti hissiä oli viime vuosina huollettu merkittävästi alkuperäistä huolto-ohjelmaa harvemmin.

Hissiturvallisuusviranomaisen ja tarkastuslaitoksen käytännöt eivät kunnolla varmista, että huolto-ohjelma on riittävän kattava. Puuttumisen kynnys on muodostunut korkeaksi, vaikka huolto-ohjelman merkitys hissin turvallisuudelle kasvaa hissin ikääntymisen myötä. Tarkastuslaitos katsoo, että puutteellisesta huollosta on oltava konkreettista tarkastushetkellä todettua näyttöä, jotta puuttuminen on perusteltua ja mahdollista. Laki ei kuitenkaan estä puuttumista.

Hissien turvallisuusominaisuudet ovat kehittyneet vuosien myötä, joten hissiturvallisuutta on mahdollista parantaa saneerausten ja uusimisten avulla. Hankkeiden tarpeen tunnistaminen ja aloittaminen edellyttävät hyvää kiinteistöhallintoa. Sairaalassa siinä oli puutteita, sillä tekninen osaaminen oli vähäistä ja vuokrasopimuksessa monet asiat oli jätetty myöhemmän sopimisen varaan. Kiinteistönpitoa ei käsitellä terveydenhuollon viranomaisvalvonnassa, vaikka vaativien sairaalakiinteistöjen ylläpito edellyttää hyvää kiinteistöjohtamista ja teknistä osaamista.

Onnettomuuden jälkeisissä pelastustoiminnassa jarrun juuttuminen auki-asentoon tuli pelastajille yllätyksenä ja aiheutti lisäonnettomuuden vaaran. Pelastustoimen hissikoulutus ei ole käsitellyt jarrun vikaantumismahdollisuutta ja on keskittynyt muihin hissionnettomuustyyppeihin.

Onnettomuuden jälkeen psykososiaalisen tuen tarve oli ilmeinen. Tuen saaminen ei kuitenkaan täysin onnistunut, sillä sosiaali- ja kriisipäivystyksen ja työterveyshuollon tavoitettavuudessa oli ongelmia. Psykososiaalinen tuki ei toteutunut riittävän oikea-aikaisesti.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että:

• Turvallisuus- ja kemikaalivirasto kehittää menettelyt, joilla estetään hissien huolto-ohjelmien liiallinen supistaminen ja peruskorjausten viivästyminen. Tarkastuslaitoksen tulee pystyä tarkastamaan huolto-ohjelma, vaatimaan perusteluja muutoksille ja puuttumaan epäkohtiin.

• Aluehallintovirastot ja Valvira varmistavat, että yksityisillä ja julkisilla sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköillä on toimintamalli, resurssit ja suunnitelma kiinteistön pitkäjänteistä ylläpitoa varten. Kiinteistön hallinnan tulee olla asiantuntevaa, suunnitelmallista ja riittävää suhteessa toimintaan ja kiinteistön ominaisuuksiin.

• Pelastusopisto ja Pelastuslaitosten kumppanuusverkosto huolehtivat, että pelastusalan koulutusaineistoissa on ohjeet jarruvian tunnistamiseen ja hissin liikkumisen mekaaniseen estämiseen. Tieto tulee välittää pelastuslaitosten käyttöön.

Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus toistaa kahdessa aikaisemmassa tutkinnassa annetun suosituksen, jonka mukaan

• Sosiaali- ja terveysministeriö huolehtii, että vakavien onnettomuuksien psykososiaalista tukea varten on käytössä suunnitelmat, resurssit, määritellyt vastuut ja päätösvaltainen asiantunteva johto riippumatta siitä, missä onnettomuus tapahtuu tai mistä asianosaiset ovat kotoisin. Tavoitteena on, että kaikki saavat tarvitsemansa yksilöllisen ja yhteisöllisen sekä myös käytännön asioihin liittyvän tuen tarvitsemaansa aikaan.