Y2018-04 Neljän ihmisen kuolemaan johtanut linja-auto-onnettomuus Kuopiossa 24.8.2018

Kuopiossa tapahtui 24.8.2018 onnettomuus, jossa moottoritien liittymästä poistunut linja-auto päätyi sillalta alas junaradalle. Neljä matkustajaa kuoli. Vakavasti loukkaantui yhteensä yhdeksän ihmistä ja lievästi kymmenen.

Linja-auto lähestyi moottoritien ramppia noin 90 km/h nopeudella rajoituksen ollessa 100 km/h. Rampilla linja-auton nopeus hidastui vain vähän. Kun näkemä risteykseen avautui kuljettajalle, hän huomasi nopeutensa olevan aivan liian suuri ja vasemmalle kääntyvien kaistalla olevan autoja. Kun kuljettaja havahtui tilanteeseen, hän yritti kertomansa mukaan jarruttaa siinä onnistumatta. Törmäyksiä välttääkseen kuljettaja käänsi risteyksessä oikealle.

Linja-auton nopeus risteysalueella oli niin suuri, että se kaarsi loivasti yli keskisaarekkeen ja törmäsi sillalla liikennevaloissa odottaneisiin henkilöautoihin. Tämän jälkeen linja-auto suistui vinosti sillan kaiteen läpi päätyen ilmalennon jälkeen junaradan kallioleikkaukseen.

Onnettomuuden taustalla oli useita tekijöitä. Ramppi oli varsin lyhyt eikä siinä ollut muita hidastamiseen ohjaavia merkkejä kuin lähellä risteystä ollut taajamamerkki. Lisäksi moottoritien ja rampin välissä oleva puusto rajoitti näkemää risteykseen. Kuljettajan terveydentila ja siihen nähden raskas työtehtävä alensivat vireystilaa. Kuljettaja ajoi kyseisen yhtiön autoja satunnaisesti, hänellä oli vain vähän kokemusta onnettomuusajoneuvosta ja hän tunsi sen hallintalaitteet huonosti. Yhdessä nämä tekijät vaikuttivat vaaratilanteeseen ajautumiseen, toiminnan epäonnistumiseen ja vakaviin seurauksiin. Autosta ei löydetty onnettomuuteen vaikuttavia teknisiä vikoja.

Useimmista linja-autoyrityksistä puuttuu dokumentoitu turvallisuusjohtaminen, joka ohjaisi turvallisuuteen liittyviä käytäntöjä. Myöskään tilaajilla ei ole keinoja tehdä turvallisuuteen liittyviä valintoja, joten keskeisin kriteeri tilaukselle on tyypillisesti hinta.

Tarvittaessa töihin kutsuttavien kuljettajien käyttö on tilausajoliikenteessä yleistä. Silloin mahdollisuudet arvioida työntekijän työkykyä ja valita soveltuvimmat työtehtävät eri henkilöille ovat heikot. Oman yrityksensä nimiin tai lyhyissä työsuhteissa ajavien kuljettajien työterveyshuolto ei välttämättä toteudu. Myös tuntuma ajamiseen ja kalustoon voi ajamattomuuden vuoksi heiketä.

Kuljettajalla oli pitkäaikaissairaus, joka ei ollut johtanut erityisiin toimenpiteisiin ajokorttitarkastuksessa eikä muissa terveydenhuollon kontakteissa. Ajoterveyden arviointiohjeissa havaittiin puute, mutta olennainen ongelma on lääkäreiden saama vähäinen liikennelääketieteen koulutus. Vaikka ajoterveyden arviointi nojaa pääasiassa ajokorttitarkastuksiin, niissä ei kunnolla oteta huomioon ammatin erityispiirteitä. Muutkaan terveydenhuollon kontaktit eivät välttämättä johda toimenpiteisiin, vaikka kuljettajan ammatti olisikin tiedossa.

Auton putoaminen korkealta johti vakaviin seurauksiin. Joissakin moottoritieliittymissä on vaaraa lisääviä erityispiirteitä. Niitä voivat olla ainakin näköesteiden vuoksi odotuksiin nähden yllätyksenä tuleva risteys, vähäiset indikaatiot nopeuden alentamiseen sekä korkealta putoamisen mahdollisuus. Nämä riskit voivat jäädä tunnistamatta erityisesti liikenneympäristön muuttuessa ajan myötä.

Törmäystutka ja automaattinen hätäjarrutus olisivat mahdollisesti estäneet onnettomuuden tai lieventäneet seurauksia. Ajoneuvojen turvallisuusvarusteet kehittyvät jatkuvasti. Henkilöautoilun turvallisuus on autotekniikan kehittymisen myötä parantunut huomattavasti. Vastaava kehitys on mahdollista myös raskaassa liikenteessä. Ajoneuvojen turvallinen kulku on tieliikenteessä liiaksi kuljettajan varassa, eikä käytössä ole samassa määrin turvajärjestelmiä kuin muissa liikennemuodoissa.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että

• Liikenne- ja viestintäministeriö laatii säännökset, joiden avulla turvallisuusjohtamisjärjestelmä saadaan käyttöön koko linja-autoalalle.

• Lääkärikoulutusta antavat yliopistojen tiedekunnat huolehtivat, että lääkäreiden peruskoulutukseen, erikoistumiskoulutukseen ja täydennyskoulutukseen sisältyy ajoterveyden perusteet. Tavoitteena tulee olla erityisesti, että lääkärit tuntevat autonkuljettajien ammatin erityispiirteet, ajoterveysvaatimukset ja ajoterveyden vaikutukset turvallisuuteen.

• Liikenne- ja viestintävirasto lisää ajoterveysohjeisiin hyperglykemian tunnistamisen sekä sen aiheuttamat toimenpiteet erityisesti ammattikuljettajien osalta.

• Liikenne- ja viestintäministeriö tarkistaa linja‐autonkuljettajien terveydentilan seurantaan ja varmistamiseen liittyvät vaatimukset ja käytännöt sekä huolehtii, että toimintakyvyn menettämisen todennäköisyys ja seuraukset ovat samalla tavalla hallinnassa kuin muissa liikennemuodoissa. Huomioon tulee ottaa myös psyykkinen terveys ja väsymyksen hallinta.

• Väylävirasto kartoittaa tieverkolta paikat, jossa moottoritien rampin jatkeella on raskaan ajoneuvon putoamisen mahdollisuus, sekä suunnittelee niihin yhdessä kuntien ja ELY-keskusten kanssa korjaavat toimenpiteet. Niitä ovat esimerkiksi näkemäesteiden poisto, ohjaus sopivaan tilannenopeuteen, rampin ja risteyksen geometrian parantaminen sekä vauhtia hidastavat lisäkaiteet eri kohtiin.

• Liikenne- ja viestintävirasto edistää aktiivisesti kansainvälisessä yhteistyössään sitä, että markkinoille jo vakiintuneet törmäysvaroittimet, hätäjarrutusjärjestelmät, kaistavahdit ja kuljettajan vireystilaa valvovat laitteet yleistyvät linja-autoissa. Linja-autoille on suuren onnettomuuden mahdollisuuden vuoksi perusteltua vaatia enemmän turvallisuusvarusteita kuin muihin ajoneuvoluokkiin.

Y2018-04 Tutkintaselostus (pdf, 2.39 Mt) Y2018-04 Liite 1 (pdf, 2.48 Mt)

Y2018-04 Liite 2 (pdf, 0.59 Mt)

 
Julkaistu 29.4.2019