Y2018-02 Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin tietojärjestelmähäiriöt 7-8.11.2017

Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) tietoliikenneverkkoon tuli häiriö tiistaina 7.11.2017 kello 12.15. Iltaan asti jatkunut häiriö vaikutti koko HUSin alueella. Vakavin haitta oli Uranus-potilastietojärjestelmän toimimattomuus, jonka vuoksi potilastyössä jouduttiin toimimaan puutteellisin tiedoin. Häiriöitä oli myös muissa järjestelmissä. Vaikutuksia oli lähes kaikkien potilaiden hoitoon, mutta erityisesti vaarantui vakavasti sairaiden potilaiden hoito. Raportoituja potilasvahinkoja ei tutkinnassa kuitenkaan ilmennyt.

Seuraavana päivänä 8.11.2017 alkoi kello 9.13 uusi häiriö, joka vaikutti pelkästään potilastietojärjestelmään. Järjestelmän käyttö hidastui ja estyi paikoin kokonaan, jolloin vaikutukset olivat pääosin samanlaisia kuin edellisenäkin päivänä. Toinen häiriö kesti kello 16.30 saakka, joten sen vaikutukset kohdistuivat sairaaloiden päivärytmin aktiivisimpaan aikaan.

Tietoliikennehäiriöt liittyivät potilastietojärjestelmän kannalta tärkeään runkokytkimeen. Runkokytkimen käyttöikä oli päättymässä ja sitä oli käytetty yhtäjaksoisesti pitkään. Ohjelmisto- ja laitteistopäivityksiä oli tekemättä. Laitteiston uusiminen oli vireillä, mutta se oli viipynyt. Terveydenhuollon tärkeimpienkään järjestelmien osia ei aina ylläpidetä niiden kriittisyyden vaatimalla tavalla.

Häiriön ensimerkit olivat ilmenneet kaksi viikkoa aikaisemmin, jolloin tietoliikenneyhteyden kahdennus oli todennäköisesti jäänyt puuttumaan reititysongelman jäljiltä. Häiriöt seurasivat toisiaan, ja vaikutuksia oli myös myöhempinä päivinä. Häiriötilanteet altistavat jatko-ongelmille, joten niiden jälkeen tarvitaan korotettua valmiutta tietohallinnossa, käyttäjäorganisaatioissa ja valmiusorganisaatioissa.

Terveydenhuollossa ilmenee lyhyitä tietojärjestelmähäiriöitä aika ajoin, mutta tässä tapauksessa häiriö pitkittyi. Pitkään tietojärjestelmähäiriöön ei ole kunnolla varauduttu kaikissa sairaaloissa ja osastoilla. Toisin sanoen jatkuvuussuunnittelussa ja suunnitelman käyttöön siirtymisessä on puutteita. Suunnitteluun ja harjoitteluun ei ole riittävää ohjausta ja tukea. Järjestelmällisiä menettelyjä omista ja toisten vakavista häiriöistä oppimiseen ei terveydenhuollossa ole.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että

• Sosiaali- ja terveysministeriö ohjaa sairaanhoitopiirejä määrittelemään tärkeimpien tietojärjestelmien ja niiden komponenttien kriittisyyden potilasturvallisuuden näkökulmasta. Kriittisimmiksi luokiteltujen järjestelmien luotettavuudesta tulee huolehtia esimerkiksi toimivien kahdennusten, suunniteltujen tilapäisratkaisujen, varaosien, erityiskomponenttien ja aktiivisten valvonta- ja huoltotoimien avulla. Asia on otettava huomioon myös tulevissa terveydenhuoltouudistuksissa.

• Sosiaali- ja terveysministeriö varmistaa, että terveydenhuollon toimijoilla on tietojärjestelmien ja niiden komponenttien huolto-, päivitys- ja uusimisohjelma, jota noudatetaan ja seurataan. Päivitystarpeiden seuranta pitää olla huolehdittu. Päätöksenteko huoltotoimista pitää olla selkeä, jotta toimenpiteet eivät jää viipymään.

• Sosiaali- ja terveysministeriö huolehtii, että potilasturvallisuuden kannalta riskialttiilla osastoilla on tietojärjestelmähäiriöt huomioon ottava jatkuvuussuunnitelma, sen edellyttämät toimenpiteet, ohjeet ja hankinnat tehtynä sekä säännöllistä harjoittelua. Terveydenhuollon tulevissa uudistuksissa on varmistettava, että varautumisen valvonta on jatkossa riittävää.

• Sosiaali- ja terveysministeriö huolehtii, että terveydenhuollon alalle kehitetään tietojenkeruu ja tiedonjakojärjestelmä, jonka avulla kaikista vakavasti potilasturvallisuutta uhanneista tapahtumista kerätään oleelliset tiedot ja muodostetaan ja julkaistaan turvallisuuden parantamisen kannalta olennaiset johtopäätökset koko toimialan hyödyksi.

Y2018-02 Tutkintaselostus (pdf, 1.63 Mt)