C9/2010L Kiitotievaloihin törmäyksen aiheuttama vakava vaaratilanne liikennelentokoneen lentoonlähdössä Oslossa 23.10.2010

Finnair Oyj:n aikataulun mukaisella reittilennolla FIN658M ollut Embraer 190 -tyyppinen liikennelentokone törmäsi kolmeen kiitotien reunavaloon lauantaina 23.10.2010 lentoonlähdössä Oslo Gardermoenin lentokentällä. Koneessa oli 4 miehistön jäsentä ja 31 matkustajaa.

Lentoonlähdön aikana koneen vasemman päätelineen ja nokkatelineen renkaat osuivat kiitotien reunavaloihin. Renkaisiin tuli lieviä vaurioita ja reunavalon kappaleita sinkoutui koneen oikeanpuoleiseen moottoriin aiheuttaen siihen iskemävaurioita. Ohjaajien havaintojen mukaan lentokoneen ja moottorien toiminta lentoonlähdössä oli normaalia. Lähtökiitoa jatkettiin ja koneen kulkureitti korjattiin kiitoradan keskilinjalle. Ilmassa ohjaajat kertoivat lennonjohdolle epäilynsä törmäyksestä kiitotievaloihin. Kiitotien tarkastuksessa todettiin kolmen reunavalon vaurioituneen ja tieto siitä välitettiin ohjaajille. Lentoa jatkettiin määränpäähän Helsinki-Vantaan lentoasemalle. Laskun jälkeen havaittiin päätelineen renkaaseen syntyneet vauriot. Vauriot nokkatelineen renkaassa ja moottorissa löydettiin vasta myöhemmin, kun kone oli viety halliin päälaskutelineen renkaan vaihtoa varten. Moottori ja molemmat renkaat jouduttiin vaihtamaan vaurioiden vuoksi.

Kyseessä ei ollut ainutlaatuinen yksittäistapaus, vaan vastaavanlaisia vaaratilanteita on sattunut maailmalla useita. Vaikka tutkittavan tapauksen varsinainen syy oli inhimillinen erehdys, löydettiin muiden samankaltaisten tapausten kanssa yhtäläisiä vaikuttavia tekijöitä. Merkittävimpiä olivat pimeys, ohjaamoyhteistyön heikko laatu, huomion kiinnittyminen muualle kuin rullaustapahtumaan sekä ohjaajien puutteellinen tieto ja havainnointi lentokentän valaistuslaitteista. Yhteisiä seikkoja olivat myös kiitotien, sen reuna-alueiden ja rullausteiden erityisominaisuudet sekä puutteet lennonjohtomenetelmissä, erityisesti radiopuhelinliikenteessä.

Tutkinnassa havaittiin lisäksi ristiriitaisuuksia lentoyhtiön lentotoiminta- ja lentokäsikirjoissa. Norjassa ei ole viranomaisen määräystä eikä lentoaseman pitäjän ohjeistusta kenttäalueelta löydettyjen vieraiden esineiden raportoinnista ja dokumentoinnista.

Vakavan vaaratilanteen varsinainen syy oli ohjaamomiehistön erehtyminen tulkitsemaan vasen sivuvalolinja kiitotien keskivalolinjaksi lentoonlähtöpaikalle rullatessa. Tästä seurasi lähtökiidon aloittaminen tolppatyylisten sivulinjavalojen päältä sekä vauriot kiitotievaloihin ja lentokoneeseen. Myötävaikuttava tekijä oli puutteellinen ohjaamoyhteistyö.

Muita mahdollisia myötävaikuttavia tekijöitä olivat pimeys sekä rullausteiden, kiitotien ja reuna-alueiden erityisominaisuudet. Puutteelliset radiopuhelinsanonnat ja lennonjohtoselvitykset sekä nopea puhetyyli saattoivat aiheuttaa ohjaajille tiedostamatonta kiirehtimistä.

Tutkinnan perusteella annettiin kuusi turvallisuussuositusta. Kaksi näistä osoitettiin Finnair Oyj:lle. Ne käsittelevät oikean kiitotien ja lentoonlähtöpaikan toteamista sekä ohjaajien valmiutta lentoonlähtöön lähtöpaikalle rullattaessa. Neljä suositusta osoitettiin Norjan lentokenttiä ja lennonjohtoja ylläpitävälle Avinor AS:lle . Ne käsittelevät radiopuhelinliikenteen nopeutta, lentokentän erityispaikkojen selitystekstejä ja kenttäalueella olevien vieraiden esineiden ilmoittamista ohjaajille/operaattoreille ja kenttäalueella olevien vieraiden esineiden dokumentoinnin luomista.

Lisäksi ehdotettiin Finnairille muutoksia ohjaamoäänittimen pysäyttämistä koskevaan koulutukseen, lentokentän valaistusjärjestelmien kertaamiseen, sekä lentokoneen silmämääräiseen tarkastukseen. Avinor AS:lle ehdotettiin lisäystä Oslon kenttätietoihin.

C9/2010L Tutkintaselostus (pdf, 0.68 Mt)