B4/2009L Helikopterin lento-onnettomuus Porvoossa 7.5.2009

Torstaina 7.5.2009 kello 12.21 Suomen kesäaikaa tapahtui Porvoon Ali-Vekkoskella lento-onnettomuus. Onnettomuudessa Rajavartiolaitoksen omistama ja operoima Bell Helicopter Textron -yhtiön valmistama Bell 412EP -tyyppinen keskiraskas helikopteri, rekisteritunnukseltaan OH-HVK, törmäsi viranomaisyhteistyöharjoitukseen kuuluneen laskeutumisen yhteydessä maahan niin suurella vajoamisnopeudella, että sen laskuteline petti ja pohjarakenne vaurioitui. Helikopterissa oli kolmen hengen miehistö ja kuuden hengen valmiusryhmä. Kaksi valmiusryhmään kuulunutta matkustajaa sai lieviä vammoja.

Onnettomuuslennolla harjoitusryhmän tehtävänä oli paenneiden henkilöiden etsintä ja kiinniotto maastosta. Havaittuaan kiinniotettavan kohdehenkilön helikopterin päällikkö teki päätöksen valmiusryhmän jalkauttamisesta maastoon kohteen etupuolelle. Laskeutumispaikaksi valittu peltoaukea oli miehistölle vieras ja sijaitsi helikopterin lähestymissuunnasta nähden etuoikealla metsäniemekkeen takana. Valmiusryhmän jalkauttaminen kohdehenkilön etupuolelle oli tärkeää kiinniottotehtävän onnistumisen kannalta. Helikopterin päällikkö aloitti lähestymisen valitulle laskeutumisalueelle kiihdyttämällä helikopterin etsintänopeudelta 107 solmun (kts) nopeudelle säilyttäen noin 250 jalan (ft) lentokorkeuden. Helikopterin hidastaminen laskua varten aloitettiin, kun etäisyys laskupaikalle oli noin 300 metriä.

Helikopterin päällikkö aloitti helikopterin hidastamisen laskemalla nousuvivun ala-asentoon vetäen samalla ohjaussauvaa taaksepäin. Pääroottorin kierrosluku alkoi nopeasti kasvaa ylittäen 104,5 %, jolloin varoitusjärjestelmä antoi pääroottorin ylikierrosvaroituksen. Nopeuden hidastuttua suoritettu nousuvivun nosto aiheutti pääroottorin vastuksen nopean kasvun ja pääroottorin kierrosluvun alenemisen alle 95 %, jolloin varoitusjärjestelmä antoi pääroottorin alikierrosvaroituksen. Päällikkö joutui hetkellisesti keskeyttämään nousuvivun noston, jolloin helikopteri jatkoi edelleen vajoamista kiihtyvällä nopeudella. Pääroottoriin alkoi kehittyä pyörrevirtaustila. Helikopterin moottoreiden kiihdyttyä pääroottorin kierrokset palautuivat, jolloin päällikkö jatkoi nousuvivun nostoa.

Pyörrevirtaustilan aikana jatkettu nousuvivun nosto ei pysäyttänyt vajoamista. Suurimmillaan vajoamisnopeus oli noin 1100 ft/min. Helikopteri törmäsi maahan noin neljä sekuntia alikierrosvaroituksesta.

Huomatessaan törmäyksen olevan väistämätön päällikkö varoitti muuta miehistöä tulevasta kovasta laskusta ja oikaisi helikopterin asentoa siten, että törmäys loivasti nousevaan kynnettyyn peltoon tapahtui vahinkojen välttämiseksi lähes optimaalisessa asennossa.

Tutkinnassa ei todettu helikopterissa olleen teknistä vikaa tai toimintahäiriötä. Helikopteri oli lentokelpoinen. Helikopterin lentomassa ja massakeskiö olivat sallituissa rajoissa. Sääolosuhteet olivat soveltuvat tehtävän suorittamiselle. Miehistön kelpuutukset olivat voimassa ja kokemus oli riittävä.

Onnettomuuden välittömänä syynä oli helikopterin joutuminen laskeutumisen yhteydessä pääroottorin alkavaan pyörrevirtaustilaan olosuhteissa, joissa korjaavat toimenpiteet eivät enää olleet mahdollisia.

Myötävaikuttavina tekijöinä olivat:

• suuri lähestymisnopeus ja myöhään suurilla tehonmuutoksilla aloitettu hidastaminen
raskaasti kuormatulla helikopterilla
• ohjaamoyhteistyön puutteet muun muassa tarkastuslistojen sekä nopeuden, korkeuden, vajoamisnopeuden ja tuulen suunnan monitoroinnin osalta
• puutteet helikopterin lentotilan ja tuntemattoman laskeutumisalueen havainnoinnissa ohjaamomiehistön keskittyessä korostuneesti taktisen tehtävän suorittamiseen
• puutteet tehtävätyypin vakioiduissa menetelmissä ja menetelmäohjeistuksessa.

Rajavartiolaitoksen lakisääteiset tehtävät edellyttävät lentotehtävien suorittamista poikkeavissa tilanteissa ja vaativissa olosuhteissa, joissa erityistehtävien riskit muodostuvat normaalia lentotoimintaa suuremmiksi. Vartiolentolaivue vastaa Rajavartiolaitoksen lentotoiminnasta, myös erityislentotoimintana toteutettavasta viranomaisyhteistyöstä.

Tutkintalautakunta teki seuraavat neljä turvallisuussuositusta Rajavartiolaitokselle:

• Vartiolentolaivueen tulisi täydentää lentomenetelmäohjeet ja koulutusohjelmat havaittujen puutteiden osalta. Erityisesti tulisi huomioida ohjaamoyhteistyöhön liittyvät monitorointimenettelyt.
• Vartiolentolaivueen tulisi lisätä ohjaajien tietoisuutta pyörrevirtaustilaan joutumisen
riskeistä ja ohjaustoimenpiteistä tilasta poistumiseksi.
• Oman lentoturvallisuustoimintansa kehittämiseksi Vartiolentolaivueen tulisi tutustua ja
arvioida ICAO:n mukaisen Safety Management System (SMS) -turvallisuudenhallintajärjestelmän soveltuvuutta toimintaansa.
• Rajavartiolaitoksen tulisi määrittää operatiiviseen toimintaan liittyvä vaarallisten aineiden kuljetustarve. Tämän jälkeen Rajavartiolaitoksen tulisi hakea uudet luvat ja uudistaa
ohjeistus.

Lisäksi tutkintalautakunta teki esityksen Liikenteen turvallisuusvirastolle (Trafi Ilmailu) tutkintaedellytysten parantamiseksi. Tutkintalautakunta esittää, että Trafi Ilmailu muuttaisi kansallista määräystä AIR M16-1 (ensikatsastus) siten, että JAR-OPS 3 mukainen vaatimus lentoarvotallenteen helposta purettavuudesta koskisi kaikkia lentoarvotallentimilla varustettuja helikoptereita.

B4/2009L Tutkintaselostus (pdf, 3.61 Mt)