C5/2008L Yhteentörmäysvaara Oulun lähestymisalueella 9.9.2008

Lähellä Kiiminkiä Oulun lähestymisalueella (TMA) tapahtui tiistaina 9.9.2008 kello 14.54 Suomen aikaa vaaratilanne Ilmavoimien Fokker F.27 -kuljetuskoneen ja Ruska 2008 -sotaharjoitukseen osallistuneen Hornet-parven (osasto, jossa on neljä lentokonetta) välillä. Sotaharjoituslennolta Oulun lentoasemaa lähestyneen Hornet-parven johtokone nousi TMA:lla lentäneen Fokker-kuljetuskoneen lentoradan läpi havaitsematta kuljetuskonetta. Kuljetuskoneessa oli kolmen hengen miehistö. Onnettomuustutkintakeskus asetti 16.9.2008 päätöksellään n:o C5/2008L vaaratilannetta tutkimaan tutkintalautakunnan, jonka puheenjohtajaksi määrättiin tutkija Ari Huhtala ja jäseniksi tutkijat Timo Heikkilä, Timo Kostiainen ja kapteeni Kimmo Koivuniemi (Sotilasilmailuviranomaisen nimeämä tutkija).

Hornet-parvi oli saanut taistelunjohtajan välittämänä Rovaniemen aluelennonjohdon tutkalennonjohtajan antaman tuloselvityksen Ruska-harjoitusalueelta Oulun lentoasemalle näkölentosääntöjä (VFR) noudattaen. Hornet-parvi lensi avomuodossa, jonka leveys oli noin kolme kilometriä ja pituus noin yhdeksän kilometriä. Saavuttuaan Oulun TMA:n alapuoliseen ilmatilaan parvi lensi noin 300 m korkeudessa hidastaen nopeuden noin 600 kilometriin tunnissa. Samanaikaisesti Oulun TMA:n koillisosassa lensi Ilmavoimien Fokker-kuljetuskone 450 m korkeudessa VFR-matka-lennolla Ivalosta Jyväskylään. Hieman ennen kuin Hornet-parvi saapui Oulun VFR-ilmoittautumis-pisteelle SANKI, Oulun lähilennonjohtaja antoi parvelle lähestymisselvityksen ja käski säilyttää lentokorkeuden 900 m tai enemmän. Saatuaan selvityksen Hornet-parven johtokone aloitti nousun ja lensi kuljetuskoneen lentoradan läpi näkemättä kuljetuskonetta. Parven kolmen muun koneen ohjaajat näkivät kuljetuskoneen ja väistivät sitä. Tämän jälkeen lennonjohtaja antoi liikenneilmoituksen risteävästä liikenteestä. Kuljetuskoneen miehistö havaitsi törmäysvaroitusjärjestelmästä (TCAS) lähestyvän liikenteen ja myöhemmin näki kaksi Hornet-konetta, joista ensimmäinen lensi kuljetuskoneen edestä ja toinen alapuolelta.

Tutkinnassa todettiin, että Ilmavoimien lentoharjoitusten sovittaminen yleisen lennonvarmistuspalvelun toimintaan vaatii erityistä huomiota. Ruska-harjoituksen valmistelun yhteydessä laadittu riskianalyysi jäi osin puutteelliseksi juuri lennonvarmistuspalvelun osalta. Harjoitukseen liittyvien lentojen lentosuunnitelmatietojen käsittely olisi tullut ohjeistaa tarkemmin. Samoin eräiden lennonjohtoyksiköiden toimintaa olisi tullut tarkastella yksityiskohtaisemmin. Tutkinnassa ilmeni myös, että lennonvarmistusyhteyksissä oli eriasteisia teknisiä puutteita. Taistelunjohdon ja lennonjohtoyksiköiden välisessä yhteistoiminnassa ilmeni kehittämistarvetta.

Vaaratilanne aiheutui siitä, että lähilennonjohtaja ei antanut ajoissa liikenneilmoituksia vaikuttavasta liikenteestä VFR-ilma-aluksille, vaan pyrki korkeusporrastamaan ilma-alukset varmistamatta näiden lentokorkeuksia. Tilanteen syntymiseen myötävaikutti se, että lähilennonjohdossa Hornet-parven johtokoneen lennonjohtoliuskan ja tutkamerkin korkeustieto ei vastannut todellista lentokorkeutta. Johtokoneen toisiotutkavastaajan korkeustietoa ei ollut, joten todellisen lentokorkeuden sijaan tutkan näyttöpäätteellä näkyi ainoastaan lentosuunnitelmaan merkitty oletuskorkeus. Lisäksi Oulun lennonjohdossa käytössä olleet ristiriitaiset ohjeet ja määräykset harjoitukseen liittyvistä lentomenetelmistä vahvistivat lennonjohtajan virheellistä käsitystä Ouluun palaavien sotilaskoneiden käyttämistä lentokorkeuksista.

Tutkinnan aikana lautakunta sai tietoonsa Finavian aloittaneen Lennonvarmistusliiketoiminnan toimintakäsikirjan muutostyön, jonka tarkoituksena on yhdenmukaistaa ohjeistuksien ja julkaisujen laatiminen. Myös ilmatilan hallintaan liittyvän menettelyn (ASM-prosessi) toimintoja on Finaviassa uudistettu ja otettu käyttöön 1.10.2008. Lisäksi Finavia valmistelee Lennonjohtoyksiköiden paikallisohjeiden ja määräysten laatimiseen liittyvää ohjeistusta sekä neuvottelee Ilmailuhallinnon kanssa Eurocat-järjestelmän tietokantoihin tehtävien muutosten edellyttämän lupamenettelyn nopeuttamisesta. Näiden toimenpiteiden lisäksi alueellisen lennonvarmistuksen ja Ilmavoimien esikunnan välinen yhteistoimintasopimus on päivitetty tutkinnan aikana. Päivityksessä on sovittu toisiotutkavastaajien käytöstä sotilasilmailussa.

Tutkintalautakunta antaa neljä turvallisuussuositusta. Ensimmäinen suositus on, että Finavian tulisi laatia ohjeistus siitä, mitä asioita lennonjohtoyksiköiden paikallisohjeissa ja -määräyksissä voidaan julkaista. Toinen suositus on, että Ilmavoimien esikunnan tulisi julkaista yhteistyössä Finavian kanssa Oulun lentoaseman sotilasilmailun lentomenetelmiä koskeva ohjeistus. Kolmas suositus on, että kaikki sotilasilmailun lentomenetelmiä koskevat Lentokentän erikoismääräyskokoelmat (LEM) ja Tukikohdan lentomenetelmät (IFG) hyväksytään virallisesti sekä Ilmavoimien että Finavian toimesta. Neljäs suositus on, että Finavia yhtenäistää Eurocat-järjestelmän toisiotutkamerkkien tunnistetietoihin asetettavat lentosuunnitelma- ja oletuskorkeustiedot.

Ilmailuhallinnolla ei ollut lausuttavaa tutkintaselostukseen. Sotilasilmailun viranomaisyksikkö esittää lausunnossaan lisäystä suosituksiin koskien lennonvarmistusyksiköiden ja taistelunjohdon yhteistoimintaa. Ilmavoimien esikunnan lausunto on yhtenevä Sotilasilmailun viranomaisyksikön lausunnon kanssa. Sotilasilmailuviranomaisen lausunto on liitetty tutkintaselostukseen, Liite 1. Finavia esittää lausunnossaan tarkennuksia tutkintaselostukseen. Tarkennukset on huomioitu tutkintaselostuksessa. Finavian lausunto on liitetty tutkintaselostukseen, Liite 2.

C5/2008L Tutkintaselostus (pdf, 1.33 Mt)