B3/2008L Lento-onnettomuus Taipalsaarella 15.8.2008

Taipalsaarella tapahtui perjantaina 15.8.2008 noin klo 13.14 (kaikki ajat ovat Suomen aikaa) lento-onnettomuus, jossa Malmi Air Oy:n omistama ja Helsinki-Malmin lentoasemalla toimivan Patria Pilot Training Oy:n käyttämä Piper PA-28R-200 Arrow II -tyyppinen ja OH-PDY-tunnuksin varustettu lentokone syöksyi Saimaaseen Peräluoto-nimisen saaren eteläkärjen läheisyyteen. Onnettomuuspaikka sijaitsee Lappeenrannan lentoasemalta noin 20 km pohjoiseen.

Lentokoneella oli lennetty koulutusohjelman mukainen mittariharjoituslento Helsinki-Malmin lentoasemalta Kuopioon. Lento Kuopiosta Lappeenrantaan oli lentokoulun sisäinen välitarkastuslento (VTL). Lentokoneen lähestyessä Lappeenrannan lähestymisaluetta ohjaaja pyysi lupaa saada jättää matkalentokorkeuden 8000 ft (2400 m) ja lentää välitarkastuslento-ohjelmaan liittyviä harjoituksia. Harjoituksen aiheena oli epätavallisesta lentotilasta oikaisuja. Lennonjohto antoi alarajaksi 3000 ft (900 m).

Noin klo 13.13 aikaan muutama henkilö kuuli lentokoneen epänormaalin moottoriäänen, joka loppui veteen törmäyksestä syntyneeseen voimakkaaseen ääneen. Lentokone tuhoutui veteen törmäyksessä täysin. Kaikki lentokoneessa olleet henkilöt, lennonopettaja ja kaksi lento-oppilasta saivat välittömästi surmansa.

Veteen syöksyn nähnyt henkilö ilmoitti onnettomuudesta noin klo 13.17 Kaakkois-Suomen hätäkeskukseen. Lentokoneen hylky sekä koneessa olleet henkilöt löytyivät nopeasti. Muutamat silminnäkijät näkivät lentokoneen syöksymisen jälkeen siitä irronneita osia leijailemassa pilvestä ja putoavan järveen. Lentokoneen hylyn noston yhteydessä varmistui, että molemmista siivistä puuttui noin puolet ja korkeusperäsimen oikea puoli.

Lentokoneen rungossa kiinni olleista siipisaloista ja korkeusperäsimestä leikatut näytekappaleet sekä korkeusperäsimen salosta irti repeytynyt vastapainon varsi tutkittiin Valtion teknillisessä tutkimuskeskuksessa (VTT). Osista pyydettiin tutkimusta murtumamekanismeista ja erityisesti materiaalin väsymisestä sekä murtumisen aiheuttamien voimien suunnista. Tutkituissa näytteissä ei todettu metallin väsymistä eikä materiaalivikoja.

Vasemmassa siipisalossa todettiin selviä merkkejä ylöspäin tapahtuneesta siiven taipumisesta. Oikeassa siipisalossa ei ollut selviä merkkejä, joiden perusteella murtumisen aiheuttaneiden kuormitusten suunta olisi pääteltävissä. Korkeusperäsin on todennäköisesti katkennut siiven törmättyä siihen.

Lentokoneessa ei ollut lennonrekisteröintilaitteita. Kiinteästi asennetussa GPS-suunnistus-järjestelmässä ei ollut lennetyn lentoreitin tallennustoimintoa. Lento ja lennon loppuvaiheet taltioituivat tutkille. Tutkatieto analysoitiin tutka-asiantuntijoiden avustuksella ja lennosta laadittiin nopeus- ja korkeuskaavio lennon noin kahdesta viimeisestä minuutista. Viimeinen lentokoneesta tehty varma tutkahavainto tehtiin noin 10 sekuntia ennen veteen iskeytymistä. Analyysin pohjalta siipien katkeamista tarkasteltiin matemaattisesti käyttäen hyväksi lentoradan korkeus- ja nopeustietoja. Laskelmien mukaan siipien katketessa ilmanopeuden tuli olla vähintään 155 kt ja kuormitusmonikertoimen noin seitsemän.

Onnettomuuden välitön syy oli, että lennonopettaja ohjasi lentokoneen sellaiseen lentotilaan, josta oikaisu turvallisesti ei sallinut virheitä. Opettaja mahdollisesti yliarvioi oman kykynsä reagoida oppilaan virheisiin ja oppilaan kyvyn suoriutua oikaisusta.

Lentonopeus kiihtyi suureksi ja oikaisussa käytettiin ohjainpoikkeutuksia, joiden seurauksena syntyi niin suuri kiihtyvyys, että lentokoneen siivet katkesivat.

Onnettomuuden syntymiseen vaikutti merkittävästi se, että opettaja oli teettänyt oikaisuharjoitussarjan kyseisellä konetyypillä vain kerran aikaisemmin. Oppilas ei ollut harjoitellut oikaisusuoritusta kyseisellä konetyypillä kertaakaan ennen onnettomuuslentoa.

Myötävaikuttavia tekijöitä olivat:

Puutteet yhtenäistämiskoulutuksessa, jotka mahdollistivat lennonopettajien erilaiset tavat toimia ja saattoivat edelleen johtaa myös riskialttiisiin lentosuorituksiin.

VTL4-lennon tarkastuslento-ohje ei ollut yksityiskohtainen epätavallisen lentotilaharjoituksen osalta.

Mahdollisesti lennonopettaja ei halunnut puuttua oppilaan ohjaamiseen kovin aikaisin, koska kysymyksessä oli välitarkastuslento.

Lennonopettaja ei mieltänyt aikaisemmalla VTL4-lennolla tapahtunutta samankaltaista tapausta vaaratilanteeksi, eikä muuttanut omaa suoritustapaansa.

Oppilaan kokemus epätavallisen lentotilan oikaisusta perustui harjoituksiin taitolentokelpoisella lentokoneella. Opettajan kokemus mittarilennon opettajana ja oppilaan suorituksen tarkastajana tällä konetyypillä oli vähäinen.

Suuret oppilasmäärät ja resurssipula ovat aiheuttaneet aikataulupaineita lentokoulutusorganisaatiossa. Sen seurauksena lentojen läpikäynti oppilaiden kanssa on ollut usein puutteellista.

Tutkintalautakunta teki alun perin kuusi turvallisuussuositusta, joista kaksi osoitettiin EASA:lle, kaksi Ilmailuhallinnolle ja kaksi lentokouluille. EASA:n lausunnon jälkeen suosituksissa tapahtui muutoksia. Alkuperäinen suositus numero viisi suositus on siirretty kohtaan "4.1, Toteutuneet toimenpiteet". Alkuperäinen suositus numero kuusi on numeroitu uudelleen numero viideksi ja sen perusteluosa on kirjoitettu uudelleen.

Tutkintalautakunta suosittaa, että EASA:n tulisi laatia ehdotus standardiksi, jossa esitetään, että kaikissa ilmailukäyttöön tarkoitetuissa GPS-laitteissa tulee olla lennetyn reitin parametrit tallentava toiminto. Laitteen muistin tulee olla sellainen, joka ei tarvitse virtalähdettä muistin sisältämien tietojen säilyttämiseksi.

Tutkintalautakunta suosittaa, että Ilmailuhallinto edellyttäisi päällikköoppilaskoulutusjärjestelmän (SPIC) sisältävän riittävän määrän perinteisiä koululentoja lentokoneella oppilaiden mittarilentotaitojen lisäämiseksi. Toiseksi suositetaan, että Ilmailuhallinto edellyttäisi koulutusohjelmia hyväksyessään, että kaikki lentokoulutusorganisaation määrittelemät välitarkastuslennot lentää lennonopettaja, joka ei ole osallistunut tarkastettavan lentokoulutukseen.

Tutkintalautakunta suosittaa, että Patria Pilot Training Oy laatii yksityiskohtaisen lentokoulutusohjeen koulutusohjelmiinsa kuuluvia välitarkastuslentoja varten ja että lentokoulujen yleisesti tulee laatia yksiselitteiset koulutusohjeet ja järjestää säännöllisiä koulutustilaisuuksia, joihin pitää kaikkien koulun opettajaluettelossa olevien opettajien osallistua. Tilaisuuksien aiheet ja osallistujat tulee dokumentoida koulutuskirjanpitoon.

B3/2008L Tutkintaselostus (pdf, 1.84 Mt)

B3/2008L Tutkintaselostuksen liite (pdf, 0.01 Mt)