C5/2005L Liikennelentokoneen polttoainevuoto lennolla 15.8.2005

Finnair Oyj:n aikataulunmukaisella lennolla Helsinki-Peking tapahtui 14.-15.8.2005 klo 20.38-03.55 UTC välisenä aikana vaaratilanne, jossa koneen vasemman moottorin polttoaineen syöttöputken ja moottorin ripustimen (pankan) välisestä liitoksesta alkoi vuotaa polttoainetta. Onnettomuustutkintakeskus asetti päätöksellä C 5/2005 L tutkintalautakunnan tutkimaan tapausta. Tutkintalautakunnan puheenjohtajaksi määrättiin tutkija Tapani Vänttinen ja jäseneksi tutkija Markus Bergman.

MD-11-tyyppiseen kolmimoottoriseen 292-paikkaiseen matkustajalentokoneeseen, rekisteritunnukseltaan OH-LGF, oli vaihdettu moottori 22.-23.6.2005. Vaihdetusta moottorista alkoi tapahtumalennolla vuotaa polttoainetta. Lentoa jatkettiin vuotavaa moottoria sammuttamatta määränpäähän saakka. Pekingissä vuodon syy selvitettiin, vika korjattiin ja kone palasi normaalisti Helsinkiin.

Tutkinnassa havaittiin puutteita moottorin polttoaineen syöttöputken asennusohjeissa, syöttöputken ja moottorin ripustimen välisen liitoksen rakenteessa sekä ohjaajien toiminnassa polttoainevuototilanteessa.

Vaaratilanne aiheutui ensisijaisesti moottorin vaihdon yhteydessä tapahtuneesta polttoaineen syöttöputken asennusvirheestä ja toissijaisesti lennolla polttoainetta vuotaneen moottorin käynnissä pitämisestä. Myötävaikuttavina tekijöinä vaaratilanteen syntyyn ovat olleet moottorin asennuksen yhteydessä käytettävien ohjeiden puutteellisuus, polttoaineen syöttöputken ja moottorin ripustimen välisen liitoksen rakenne sekä ohjaajien polttoainevuototilanteita varten saaman koulutuksen vähäisyys.

Tutkintalautakunta antoi kolme turvallisuussuositusta. lentokonevalmistajaa ja lentoyhtiötä suositetaan tarkentamaan MD-11-lentokoneen moottorin polttoaineen syöttöputken asennusohjeistusta. Lentokonevalmistajaa suositetaan muuttamaan moottorin polttoaineen syöttöputken ja moottorin ripustimen välisen liitoksen rakennetta. Lentoyhtiötä suositetaan tarkastamaan lentäjien koulutusohjelmia sen varmistamiseksi, että ohjaamomiehistöt saavat koulutuksessa riittävät valmiudet toimia polttoainevuototilanteissa.

C5/2005L Tutkintaselostus (pdf, 0.7 Mt)