B1/2002L Lento-onnettomuus Helsinki-Malmilla 9.1.2002
Helsinki-Malmin lentoasemalla tapahtui 9.1.2002 noin klo 17.37 lento-onnettomuus, jossa AS 202/18A4 Bravo -tyyppinen lentokone, OH-NTM, syöksyi maahan kenttäalueelle välittömästi lentoonlähdön jälkeen. Koneessa yksin ollut lento-oppilas vammautui maahansyöksyssä vakavasti. Lentokone vaurioitui korjauskelvottomaksi.
Onnettomuuslento kuului ammattilentäjän opintolinjan lentokoulutuksen toiseen vaiheeseen ja oli ohjaajan 12. lento ja toinen yksinlento onnettomuuskonetyypillä. Lento oli ohjaajan ensimmäinen yksinlento onnettomuuskonetyypillä yöllä. Lentotehtävänä oli lentää laskeutumisharjoituksia yöllä. Ohjaajalla oli yksityislentäjän lupakirja ja hänen lentokokemuksensa oli noin 66 lentotuntia.
Onnettomuuskone sai moottorihäiriön alkunousun aikana noin 60-75 metrin korkeudella, kun se oli lähellä kiitotien loppupäätä. Koneen moottori pyrki sammumaan kierrosluvun laskiessa ja sen jälkeen noustessa kaksi - kolme kertaa ennen lopullista tehonmenetystä. Ohjaaja kaartoi takaisin kenttäalueelle, jossa lentokone tuli suurella vajoamisnopeudella maahan.
Teknisissä tutkimuksissa ei ole tullut ilmi mitään muuta normaalista poikkeavaa kuin öljyn löytyminen polttoainesäätimestä. Selvityksien perusteella öljyn ei ole todettu aiheuttavan moottorin pysähtymistä suurelta teholta. Tutkintalautakunta pitää teknistä vikaa epätodennäköisenä moottorin käyntihäiriön syynä. Tutkintalautakunta on tutkimuksissaan käsitellyt kaikkia niitä syitä, joiden seurauksena moottori voi menettää tehonsa lentoonlähtötilanteessa. Lautakunta pitää inhimillisen vaihtoehdon mahdollisuutta teknistä vikaa todennäköisempänä. Tutkintalautakunnalla ei ole kuitenkaan tiedossaan sellaisia tosiseikkoja, joiden perusteella se voisi varmuudella määrittää moottorin käyntihäiriöön johtaneet toimenpiteet ja tapahtumat.
Onnettomuuden syyksi on todettu polttoaineen syötön keskeytyminen moottorille. Syytä syötön keskeytymiseen ei pystytty saamaan selville. Onnettomuus aiheutui osittain epäonnistuneesta pakkolaskusta, jonka ohjaaja teki alhaisesta lentokorkeudesta kenttäalueelle noin 140º kaarrolla. Kaarron aikana lentonopeus pieneni ja vajoamisnopeus kasvoi, joten maahantörmäyksestä tuli erittäin kova.
Tutkintalautakunta teki viisi turvallisuussuositusta. Ensimmäisessä huomautetaan siitä, että matalalta korkeudelta aloitettu takaisinkaarto kenttäalueelle onnistuu vain harvoin ja että moottorin käyntihäiriö lentoonlähdössä edellyttää pakkolaskun tekemistä etusektoriin suurimpia esteitä väistäen. Tutkintalautakunta esittää, että lentokoulutuksen antajat sisällyttäisivät koulutukseen nykyistä enemmän pakkolaskukoulutusta erityisesti lentoonlähdössä tapahtuvia moottorihäiriötilanteita ajatellen. Koulutuksessa tulisi painottaa mahdolliseen moottorihäiriötilanteeseen ennalta varautumista ennen jokaista lentoonlähtöä. Tähän liittyen jokaisen lentäjän tulisi tuntea kotikenttänsä mahdolliset pakkolaskupaikat, jotta hänen valmiutensa tehdä pakkolasku etusektoriin parantuisi.
Toinen ja kolmas suositus kohdistuvat lentokoululle liittyen oppilaiden lentotehtävien valvontaan ja lentokoneen tarkastuslistojen eroavaisuuksiin. Neljännessä suosituksessa kehotetaan parantamaan lennonjohdon ja pelastusviranomaisten välistä hälytysjärjestelmää. Viidennessä suosituksessa tutkintalautakunta esittää, että lennonjohdossa oleva varapuhelin tulisi myös liittää nauhoituksen piiriin.
Tutkintalautakunnan puheenjohtajana oli erikoistutkija Esko Lähteenmäki ja jäseninä tutkijat everstiluutnantti Juhani Hipeli sekä tekniikan ylioppilas Leena Niemi.
B1/2002L Tutkintaselostus (pdf, 0.59 Mt)
Julkaistu 9.1.2002