L2019-04 Vakavat vaaratilanteet Jyväskylän lentoasemalla 5.4.2019

Vakavat vaaratilanteet tapahtuivat Jyväskylän lentoaseman lähialueella perjantaina 5.4.2019 kello 10.47. Ilmavoimien kaksi lento-osastoa (kutsultaan Spade 1 ja Spade 5) olivat palaamassa Final 2019 -lentotoimintaharjoituksesta takaisin Jyväskylän lentoasemalle. Ensimmäinen vakavista vaaratilanteista tapahtui, kun Spade1-osasto (neljä Hawk-suihkuharjoituslentokonetta) lensi laskukierrokseen kiitotielle 30, tehdäkseen osaston hajotuksen laskuryhmitystä varten kiitotien päällä. Spade1-osasto joutui väistämään samaan aikaan laskukierroksessa kiitotielle 30 lentävää Patria Pilot Training Oy:n yleisilmailulentokonetta OH-TPI (tyypiltään Tecnam P-2002 JF), jota Spade1-osasto ei saanut missään vaiheessa näkyviinsä. Toinen vaaratilanne tapahtui välittömästi tämän jälkeen, kun väistön seurauksena Spade1-osasto hajosi ja lensi yksittäisinä lentokoneina läpi Spade5-osaston (kaksi Hawk-suihkuharjoituslentokonetta ja yksi F18 Hornet -monitoimihävittäjä), joka oli liittymässä oikealle myötätuuliosalle kiitotie 30.

Vaaratilanteiden syntyyn myötävaikutti se, että lento-osastot saivat VFR -selvityksen, mutta lennonjohdon työpisteet oli miehitetty IFR -paluita varten. Määräaikainen lentosääsanoma (METAR) kello 10.20 oli vielä hetken voimassa, mutta sää lähialueella oli käytännössä muuttunut pilvikorkeuden osalta sellaiseksi, että se olisi vaatinut erityis-VFR- tai IFR-selvityksen. Lennonjohdon halu palvella ylitti tilanteeseen soveltuvan toimintamallin. Tutkinnan perusteella voidaan sanoa, että lennonjohdon olisi pitänyt noudattaa ennalta suunniteltua toimintamallia. Palvelualttius ei saa mennä turvallisuuden edelle.

Ilmavoimissa harjoitusalueelta paluuseen suhtauduttiin rutiininomaisena lentotoimintana. Vaikka lentoaseman lähialue on turvallisuuskriittinen ympäristö, lähtöjen ja paluiden riskejä ei huomioitu harjoitukseen tehdyssä ORM-riskianalyysissä. Tutkinnan perusteella voidaan sanoa, että sotilaslentotoiminnan lähtöihin ja paluisiin liittyviä riskejä tulisi tarkastella kriittisesti erityisesti yhteistoimintakentillä, jossa on mukana myös siviililiikennettä.

Tilanteessa lento-osastot olivat tulossa samaan aikaan vastakkaisista suunnista samaan pisteeseen. Tästä huolimatta lennonjohto ei rajoittanut osastojen nopeuksia tai ryhtynyt muihin toimenpiteisiin, vaikka tilanteen kehittyminen oli nähtävissä lennonjohdon järjestelmistä. VFR-paluisiin ei lennonjohdolla ole yhtä selkeää käytäntöä, vaan paluut vaativat soveltamista. Lisäksi lennonjohdon käytössä olleen TopSky-järjestelmän ominaisuuksia käytettiin niin, ettei lennonjohdolla ollut enää ajantasaista tilannekuvaa tulevista lento-osastoista eikä siitä kenen vastuulla ne lennonjohdossa olivat. Vaaratilanteiden perusteella on selvää, että lennonjohdon tulee tarvittaessa ryhtyä ajoissa toimenpiteisiin liikenteen järjestämiseksi myös VFR-liikenteessä. VFR-lentojen käsittelyyn liittyvässä COR-, ARR- ja TWR-työpisteiden yhteistoiminnassa tulee noudattaa selkeää ja yksiselitteistä käytäntöä, koska TopSky-järjestelmän ominaisuudet eivät tue riittävästi VFR-toimintaa.

Ohjeet ja määräykset mahdollistavat suusanallisen koordinaation lennonjohdon vierekkäisten työpisteiden välillä. Suusanallisessa koordinaatiossa tulisi toteuttaa suljetun kommunikoinnin periaatetta, jossa varmistetaan, että tiedot on vastaanotettu ja ymmärretty oikein. Tapahtuneissa vaaratilanteissa myös ilma-alusten samankaltaisten kutsujen numeroiden sekoittumisella oli vaikutus tilanteen eskaloitumiseen. Taustalla oli se, että Ilmavoimat käyttää harjoitustoiminnassa samankaltaisia ilma-alusten kutsuja, jotka sekoittuvat radiopuhelinliikenteessä helposti. Ilma-alusten kutsujen tuleekin olla riittävän erilaisia, ettei sekaannusta pääse syntymään.

Jyväskylän lähestymislennonjohdossa ei ole huolehdittu työpisteiden yhteistoiminnan kannalta niiden optimaalisesta sijoittelusta. Työpisteiden sijoitteluun ei ole yhteistä mallia tai standardisointia. Tutkinnan perusteella lennonjohdon työpisteiden sijoittelu tulisi tilojen salliessa toteuttaa eri yksiköissä yhdenmukaisesti niin, että suusanallinen kommunikointi työpisteiden välillä on toimivaa ja tehokasta. Lisäksi Jyväskylän lennonjohdon vallitsevat toimintakäytännöt mahdollistivat ohjeistusten puutteellisen soveltamisen. Nykyisellään lennonjohtajien pätevyyden arviointi tehdään yksikön sisäisesti kolmen vuoden välein. Tutkinnan perusteella voidaan sanoa, että pätevyyden arviointien välit sekä niiden toteuttaminen yksikön sisäisesti ovat mahdollistaneet poikkeavien, jopa virheellisten ja puutteellisten käytäntöjen kehittymisen ja omaksumisen yksilötasolla sekä yksikön sisällä. Tähän voitaisiin vaikuttaa 12 kuukauden välein tehtävällä pätevyyden arvioinnilla tai jatkuvalla pätevyyden arvioinnilla.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että:

• Liikenne- ja viestintävirasto arvioi uudelleen Air Navigation Services Finland Oy:n pätevyyden arviointiprosessin tarkoituksenmukaisuuden ja vaikuttavuuden.

• Ilmavoimat huomioi harjoitusten ORM-riskianalyysissa lento-osastojen lähtöihin ja paluisiin liittyviä lennonvarmistuksellisia riskejä, ja päivittää harjoitusten lentotoiminta-ohjeistuksen tämän riskienhallinnan mukaiseksi.

• Ilmavoimat kehittää harjoitustoimintaansa selkeästi erotettavat ilma-alusten kutsut.

• Air Navigation Services Finland Oy laatii yhtenäisen ohjeistuksen yhteistoimintalento-asemien työpisteiden sijoitteluun, laitekantaan ja työpiste-ergonomiaan.

Tutkintaselostus L2019-04 (pdf, 2.88 Mt)

 
Julkaistu 25.3.2020