OTKESin tutkinta Äkäslompolon hostellipalosta nostaaesiin toimijoiden turvallisuudenhallinnan puutteet

Onnettomuustutkintakeskus on jo aiemmin tiedottanut , että palo sai alkunsa nuotion tuhkista, jotka kuljetettiin pois retkipaikalta ja säilöttiin rakennuksen ulkovarastoon. Muovinen tuhkalaatikko syttyi palamaan, ja tuli levisi siitä nopeasti rakennuksen rakenteisiin ja ulkopinnoille. Palo oli ehtinyt kehittyä pitkälle ennen kuin se havaittiin rakennuksen sisällä.

”Luontomatkailussa ilmenee toisinaan tarvetta tuhkien käsittelylle ja siirtämiselle. Tuhkan riskeistä ei kuitenkaan ole riittävää ymmärrystä. Tuhkien käsittelyyn ei ole tällä hetkellä olemassa yhtenäistä ja turvallista toimintamallia. Tuhkasta on lisäksi vaikea hahmottaa sen kuumuutta ja vaarallisuutta ulospäin. Nostammekin suositukseksi Metsähallitukselle kehittää yhdenmukaisten, toimivien ja turvallisten käytänteiden luomisen tuhkien kanssa toimiseen”, kertoo tutkinnanjohtaja Timo Naskali.

Itse hostellirakennus oli alun alkaen rakennettu asuinrakennukseksi, mutta sitä oli muutettu ajan kuluessa majoitusrakennukseksi. Vuosien saatossa rakennukseen tehdyt muutokset heikensivät palo- ja poistumisturvallisuutta.

”Henkilöturvallisuusriskiä ei huomioitu kaikissa muutoksissa, ja yläkerran majoitustilojen poistumisturvallisuus heikkeni huomattavasti muutosten seurauksena. Palon leviäminen ainoan uloskäynnin eteen hankaloitti luhtikäytävän varrella olleista huoneista poistumista. Kaikki kuolleet majoittuivat rakennuksen yläkerran luhtikäytävän huoneissa. Vastaavan ennaltaehkäisemiseksi suositamme Sisäministeriötä huolehtimaan, että tieto rakennuksessa harjoitettavasta majoitustoiminnasta päätyy ajantasaisesti alueen pelastusviranomaiselle valvontatyön kohdentamiseksi. Majoituspalveluiden käyttäjän tulee voida luottaa siihen, että tilat ovat turvalliset ja asianmukaisesti viranomaisten valvonnassa”, painottaa tutkinnanjohtaja Naskali.

Tutkinnassa korostuu myös ohjelmapalvelujen riskienhallinta.

Revontuliretkien ja samankaltaisten ohjelmapalvelujen riskit on arvioitu vähäisiksi, eivätkä ne edellytä lupaa viranomaiselta, vaan turvallisuus on palveluntarjoajan oman riskienhallinnan varassa. Aineistoa turvallisuudenhallintaan kyllä on, mutta se ei tavoita kaikkia palvelujen tarjoajia ja on hajanaista.

”Matkailu on merkittävä elinkeino, ja ohjelmapalvelut ovat keskeisiä matkailussa ja sen turvallisuudessa. Kokonaisvastuu matkailun turvallisuudenhallinnasta on kuitenkin hajanainen, eikä kuulu yhden toimijan vastuulle. Suositamme valvovaa viranomaista, Tukesia, uusimaan ohjelma- ja elämyspalvelujen turvallisuudenhallinnan ohjeistuksen kokonaisuuden. Tiedon tulisi tavoittaa myös ulkomaiset toimijat ”, toteaa tutkinnanjohtaja Naskali.

Tutkinnassa nousi esille myös viranomaisten yhteistoimintavalmiuksien tärkeys erityisesti isoa matkailijamäärää koskevissa onnettomuuksissa sekä harvaan asutuilla alueilla, joissa resurssit ovat niukat ja etäisyydet pitkät. Yhteistoimintasuunnitelmaa ei ollut Äkäslompolon palon tapaisiin ison matkailijamäärän tapauksiin.

Psykososiaalisen tuen järjestämistä akuutin vaiheen jälkeen ei ollut myöskään suunniteltu, jolloin vastuun siirtyminen ei onnistunut. Tutkinta osoitti, että kriisityön toteuttamisen käytännöissä on alueellisia eroja.

Linkki tutkintaselostukseen ja tiivistelmään

Lisätiedot:

Tutkinnanjohtaja Timo Naskali, puh. 02951 50740

Sivun kuva: OTKES