Kuopion vakavan 24.8.2018 neljän hengen kuolemaan ja 19 henkilön loukkaantumiseen johtaneen linja-auto-onnettomuuden tutkinta valmis – koko linja-autoalan turvallisuutta parannettava

Julkaistu 29.4.2019

Kuopiossa tapahtui 24.8.2018 vakava onnettomuus, jossa moottoritien liittymästä poistunut linja-auto päätyi sillalta alas junaradalle. Neljä matkustajaa kuoli. Vakavasti loukkaantui yhdeksän henkilöä ja lievästi kymmenen. Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinnan ja aikaisempien havaintojen perusteella linja-autoalan turvallisuudessa on puutteita, jotka voidaan ja tulee korjata koko toimialan, matkustajien ja kaikkien tielläliikkujien turvallisuuden parantamiseksi.

Kuljettajan terveydentila ja siihen nähden raskas työtehtävä alensivat vireystilaa. Sen vuoksi lähestyvän risteyksen havainnointi ja jarrutusyritys epäonnistuivat. Kuljettaja oli ajanut kyseisen yhtiön autoja satunnaisesti, hänellä oli vain vähän kokemusta onnettomuusajoneuvosta ja hän tunsi sen hallintalaitteet huonosti. Ramppi oli varsin lyhyt eikä siinä ollut muita hidastamiseen ohjaavia merkkejä kuin lähellä risteystä ollut taajamamerkki. Lisäksi moottoritien ja rampin välissä oleva puusto rajoitti näkemää risteykseen. Yhdessä nämä tekijät vaikuttivat onnettomuuden syntyyn. Kuolemat ja vakavat loukkaantumiset olivat seurausta putoamisesta junaradalle noin kymmenen metrin korkeudesta. Linja-autossa ei ollut onnettomuuteen vaikuttavia teknisiä vikoja.

Kuusi turvallisuussuositusta koko linja-autoalan ja tieliikenteen turvallisuuden parantamiseksi

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että liikenne- ja viestintäministeriö laatii säännökset, joiden avulla turvallisuusjohtamisjärjestelmä otetaan käyttöön koko linja-autoalalle.

Useimmista linja-autoyrityksistä puuttuu dokumentoitu turvallisuusjohtaminen, joka mahdollistaisi systemaattisen turvallisuuden kehittämisen. Yritykset voisivat järjestelmän avulla arvioida keskeisimmät riskit ja laatia suunnitelman niiden pienentämiseksi. Tarvitaan esimerkiksi järjestelyt kuljettajan valitsemiseksi työtehtävän mukaan, kunnollinen työterveyshuolto, hyvä työvuorosuunnittelu ja mahdollisimman turvallinen kalusto. Hyvään järjestelmään kuuluu myös onnettomuuksista ja vaaratilanteista oppiminen.

- Dokumentoitu turvallisuusjohtamisjärjestelmä antaa kuljetusten tilaajille mahdollisuuden arvioida hinnan lisäksi palvelun turvallisuutta. Turvallisuusjohtamisjärjestelmien kehitys on linja-autoalalla ollut valitettavan hidasta. Muissa liikennemuodoissa kuten ilmailussa, raideliikenteessä ja vesiliikenteessä asia on edennyt paremmin. Turvallisuusjohtaminen olisi syytä laittaa ripeästi kuntoon myös linja-autoalalla, toteaa tutkinnanjohtaja Kai Valonen.

Toiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että lääkärikoulutusta antavat yliopistojen tiedekunnat huolehtivat, että lääkäreiden perus-, erikoistumis- ja täydennyskoulutukseen sisältyy ajoterveyden perusteet. Tavoitteena tulee olla erityisesti, että lääkärit tuntevat autonkuljettajien ammatin erityispiirteet, ajoterveysvaatimukset ja ajoterveyden vaikutukset turvallisuuteen. Tällä hetkellä koulutus vaihtelee yliopistoittain ja on melko vähäistä.

Onnettomuuteen vaikutti se, että kuljettajalla oli pitkäaikaissairaus. Asia oli ollut tiedossa terveydenhuollon kontakteissa ja ajokorttitarkastuksissa, mutta ne eivät johtaneet sairauden tarkempaan selvittämiseen ja tihennettyihin tarkastuksiin. Näyttää siltä, että linja-autonkuljettajan ammatin erityispiirteet eivät tule riittävästi otettua tarkastuksissa huomioon. Linja-auton kuljettajan ammatti on turvallisuuskriittinen, joten heidän toimintakyvystään on erityisesti huolehdittava. Ajoneuvoissa ei ole toista kuljettajaa eivätkä ajoneuvojen järjestelmät toistaiseksi pysty auttamaan riittävästi.

Kolmanneksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenne- ja viestintävirasto lisää ajoterveysohjeisiin hyperglykemian eli korkean veren sokerin tunnistamisen sekä sen aiheuttamat toimenpiteet erityisesti ammattikuljettajien osalta. Tutkinnassa ilmeni, että asiasta on mainittu ajoterveysohjeissa vain lyhyesti, vaikka ongelmasta on olemassa tutkimustietoa. Pitkäaikainen tai akuutti hyperglykemia voi heikentää tarkkaavaisuutta, havaitsemista ja tiedonkäsittelykykyä. Nämä hermoston toimintaan vaikuttavat oireilut voivat olla luonteeltaan äkillisiä tai pitempiaikaisia. Asia jää usein onnettomuustilanteissa selvittämättä, joten hyperglykemialla on todennäköisesti vaikutusta onnettomuuksiin useammin kuin on tiedossa.

Onnettomuustutkintakeskus myös suosittaa, että liikenne- ja viestintäministeriö tarkistaa linja‐autonkuljettajien terveydentilan seurantaan ja varmistamiseen liittyvät vaatimukset ja käytännöt sekä huolehtii, että toimintakyvyn menettämisen todennäköisyys ja seuraukset ovat samalla tavalla hallinnassa kuin muissa liikennemuodoissa. Huomioon tulee ottaa myös psyykkinen terveys ja väsymyksen hallinta.

Kuopion onnettomuuteen vaikutti olennaisesti kuljettajan terveydentila. Terveydentilaan liittyvät vaaralliset tilanteet nousivat esille myös Onnettomuustutkintakeskuksen vuonna 2017 julkaisemassa linja-autoille tapahtuneita onnettomuuksia käsitelleessä teematutkinnassa. Puolentoista vuoden seurantajaksolla oli 13 tapausta, joissa oli ongelmia linja‐auton kuljettajan toimintakyvyssä. Toimintakyvyn menetys on vaarallinen, koska ajoneuvo liikkuu silloin hallitsemattomasti ja toisinaan suurella nopeudella. Vaarassa ovat kuljettaja, matkustajat ja sivulliset.

- Ilmailussa, vesiliikenteessä ja raideliikenteessä kuljettajien terveydentilan seuranta on kattavampaa kuin tieliikenteen henkilökuljetuksissa. Liikennemuotokohtaiset erot ajoterveyden varmistamisessa eivät ole turvallisuuden näkökulmasta perusteltuja. Myös kuljettajien ikääntyminen lisää seurannan tarvetta. Kuljettajien terveydentilan seuranta ja varmistaminen on laitettava ripeästi kuntoon koko linja-autoalaa koskien, painottaa Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja Veli-Pekka Nurmi.

Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Väylävirasto kartoittaa tieverkolta paikat, jossa moottoritien rampin jatkeella on raskaan ajoneuvon putoamisen mahdollisuus, sekä suunnittelee niihin yhdessä kuntien ja ELY-keskusten kanssa korjaavat toimenpiteet. Niitä ovat esimerkiksi näkemäesteiden poisto, ohjaus sopivaan tilannenopeuteen, rampin ja risteyksen geometrian parantaminen sekä vauhtia hidastavat lisäkaiteet eri kohtiin.

Onnettomuuden seuraukset olivat vakavat, koska linja-auto putosi sillalta noin kymmenen metrin korkeudesta. Vastaavasti neljän ihmisen kuolemaan johtaneeseen onnettomuuteen Heinolassa johti vuonna 1999 se, että linja-auto syöksyi alas lähes kymmenmetriseltä penkereeltä. Molemmissa tapauksissa ajoneuvoilla oli suuri nopeus niiden tultua moottoritien rampilta risteykseen. Linja-autojen suistumisia tapahtuu vuosittain kymmeniä, mutta niistä matkustajien kuolemaan johtaneita onnettomuuksia on vain harvoin. Kuolemaan johtaneita vammoja ei useimmiten tapahdu edes linja-auton kaatuessa, joten erityisesti tulee estää putoamisen mahdollisuus.

Kuudentena turvallisuussuosituksena Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenne- ja viestintävirasto edistää aktiivisesti kansainvälisessä yhteistyössään sitä, että markkinoille jo vakiintuneet törmäysvaroittimet, hätäjarrutusjärjestelmät, kaistavahdit ja kuljettajan vireystilaa valvovat laitteet yleistyvät linja-autoissa. Linja-autoille on suuren onnettomuuden mahdollisuuden vuoksi perusteltua vaatia enemmän turvallisuusvarusteita kuin muihin ajoneuvoluokkiin.

Linja-autoliikenteessä suuren henkilömäärän turvallisuus on myös huomattavan paljon kuljettajan varassa. Inhimilliseen toimintaan liittyy kuitenkin virheen mahdollisuus, jota tieliikenteen ajoneuvoissa torjutaan muita liikennemuotoja vähemmän tekniikan avulla. Rautateillä käytetään junien automaattista kulunvalvontaa. Ilmailussa ja merenkulussa hyödynnetään tekniikan lisäksi sitä, että ohjaamossa tai komentosillalla on apuna toinen ammattilainen. Törmäysvaroittimella ja automaattisella hätäjarrutusjärjestelmällä olisi ollut mahdollisuuksia estää tapahtunut onnettomuus tai lieventää sen seurauksia. Ajoneuvotekniikan kehittyminen on yleisesti parantanut liikenneturvallisuutta. Esimerkkejä ovat lukkiutumattomat jarrut, turvatyynyt ja ajonvakautusjärjestelmät. Hyvää kehitystä on syytä vauhdittaa.

Tutkintaselostus

Lisätiedot:

tutkinnanjohtaja Kai Valonen, p. 0295 150 707

johtaja, dosentti Veli-Pekka Nurmi, p. 0295 150 701