Ennen vuosittaista ITSA:n kokousta käydään asiakokonaisuuksista keskustelua jäsenistön sisällä. Asialistalle otetaan sellaisia asioita, joista olisi johtajatasolla hyvä keskustella kansainvälisesti ja joita voitaisiin yhdessä kehittää.

Tämän vuoden ajankohtaisia aiheita käsiteltiin kahdeksassa paneelikeskustelussa. Lisäksi vieraat tutustuivat käyntinsä aikana Hätäkeskuslaitoksen toimintaan, rajavartiolaitoksen toimintakenttään vierailemalla vartiolaiva Turvalla sekä talvimerenkulkuun vierailemalla jäänmurtaja Polariksella. Turvallisuustutkinnan huippuosaajat ympäri maailmaa olivat vaikuttuneita suomalaisesta pragmaattisesta tavasta hoitaa asioita, laajasta osaamisen tasosta sekä yhteistyöstä eri viranomaisten välillä. Suuri kiitos yhteistyökumppaneille mahdollisuudesta vierailuihin.

Päätin ITSA-kokouksen yhteenvedolla, missä olin koonnut paneeli- ja käytäväkeskusteluiden lopputulemat yhden lauseen toteamuksiksi. Kun kokouksesta on kulunut muutama viikko, ovat ajatuksetkin ehkä hieman selkeytyneet ja on aika laittaa toteamuksiin jotain sisältöä.

Teematutkinta on oivallinen työkalu turvallisuustutkinnassa.
Teematutkinnalla päästään kiinni asiakokonaisuuksiin, jotka yksittäisinä tapahtumina eivät käynnistä turvallisuustutkintaa, mutta kokonaisuutena tarkastellen saattavat paljastaa ongelmia, jotka olisivat muuten jääneet piiloon. Ja täten ne edistävät kokonaisturvallisuutta. Teematutkinnan kautta saatetaan löytää myös mahdollisia tulevia turvallisuuspoikkeamia, jotka eivät vielä ole toteutuneet. Keskustelu teematutkinnoista osoitti myös, kuinka hyvä säädöspohja meillä Suomessa on. Teematutkintojen mahdollisuus on huomioitu kansallisessa turvallisuustutkintalaissa.

Näkökulma teematutkintoihin oli hyvin yhteneväinen kokouksen osallistujilla. Eräs tärkeä viesti oli, että teematutkinta ei ole ’tieteellinen julkaisu’, vaan se on turvallisuustutkinta ja sen lopputulemana annetaan turvallisuussuosituksia.

Suuren tietomäärän käsittely ja saattaminen ymmärrettävään muotoon on haastavaa. Onneksi esimerkiksi infografiikan, erilaisten videoiden tai piirrosanimaatioiden keinoin voidaan monimutkainenkin tieto saattaa selkeään muotoon. Tästä on hyvänä esimerkkinä OTKESin hukkumistutkinta, jossa käytettiin paljon aikaa tiedon saattamiseen selkeään visuaaliseen muotoon. Kannattaa käydä tutustumassa.

Tutkinnan tehokas läpivienti ei tarkoita, että tutkinnan laatu laskee.
Tutkintojen läpimenoajan tehostaminen ei tarkoita, että tutkinnan laatu ja kattavuus heikentyisi. Läpimenoajan nopeutuminen terävöittää tutkintaa, tutkinta keskittyy olennaiseen ja tutkinnan suositukset saatetaan nopeasti täytäntöön. Asia on vielä kaikille tuore ja hyvin muistissa – maaperä on suotuisa.

OTKESissa on hyvin sisäistetty tutkinnan läpimenon tehokkuuden merkitys. Turvallisuustutkinnat valmistuvat pääsääntöisesti alle vuodessa, läpimenon keskiarvon ollessa noin 270 vrk:tta. Vaikka meilläkin on opittavaa, tässä voisi sanoa: mitä pienet edellä, sitä isot…

Stressitilanteisiin tai traumaattisiin stressihäiriöihin liittyvää vahva stigma voidaan poistaa systemaattisella lähestymistavalla.
Turvallisuustutkinta alkaa, kun jotain on mennyt pieleen. Tutkinnassa kohdataan kuolemaa, surun murtamia omaisia ja ystäviä, onnettomuudessa loukkaantuneita ja tilanteesta selvinneitä järkyttyneitä henkilöitä. Meistä jokainen reagoi tilanteisiin eri tavalla. Joskus yksi asia, voimakas visuaalinen näky tai esimerkiksi haju, voi saada aikaan meissä voimakkaan stressihäiriön. Toisaalta tilanne voi kumuloitua siten, että esimerkiksi vuosien saatossa toistuvien stressaavien tilanteiden kokeminen, voi yhdessä hetkessä, yhdessä uudessa tilanteessa laukaista voimakkaan stressi- tai traumaattisen reaktion.

Useat kokousvieraiden tuomat esimerkit ja toimintamallit osoittivat, että koko organisaatioon kohdistuvalla systemaattisella lähestymistavalla voidaan vähentää sitä stigmaa, joka stressi- tai traumaattisiin tilanteisiin liittyy. Esitetään ’kovanaamaa’ loppuun asti ajatuksella, ettei minuun mikään vaikuta. Kehittämällä prosessia stressi- ja traumaattisten tilanteiden hallintaan vähennetään myös siihen liittyviä vääriä käsityksiä ja edesautetaan ymmärtämään niitä mekanismeja, mitkä tilanteisiin johtavat. Prosessissa oppii koko työyhteisö. Oppiessaan työyhteisö pystyy paremmin tukemaan henkilöitä, jotka ovat esimerkiksi kohdanneet traumaattisen tilanteen. Tässä ei myöskään tule erotella onko kyseessä työperäinen vai yksityiselämästä aiheutunut stressihäiriö. Kaikki vaikuttaa kaikkeen.

Ihmisten hyvinvointi, työssä jaksaminen, työn kuormituksen hallinta, erilaisiin tilanteisiin varautuminen sekä organisaation ja työyhteisön tuki ovat ykkösasioita.

Vaikka omaisviestintä on haastavaa ja sensitiivistä, on se kunnia-asia.
Omais- ja asianosaisviestintä on osa turvallisuustutkinnan kokonaisuutta. Omaiset ja asianosaiset pyritään pitämään tietoisena tutkinnan etenemisestä aina tutkinnan päättymiseen asti. Vaikka tämä on lakiin perustuva velvoite, uskon että se on myös turvallisuustutkijoille eettisesti tärkeää. Viestintä ja rinnalla kulku ei ole vain OTKESin asia, vaan siihen liittyy myös muita viranomaisia ja yhteistyötahoja.

Omais- ja asianosaisviestinnässä on meillä paljon opittavaa isoilta mailta. Heillä on kertynyt paljon kokemusta ja osaamista niistä parhaista toimintatavoista, joilla tuetaan omaisia ja onnettomuudesta selvinneitä.

Muiden onnettomuuksien ja poikkeuksellisten tapahtumien tutkinta edistää yhteiskunnan resilienssiä ja yleistä turvallisuutta.
Monissa maissa turvallisuustutkinta rajoittuu vain eri liikennemuodoissa tapahtuneiden onnettomuuksien tutkintaan. Suomi on yksi harvoista maista, jonka säädöspohja mahdollistaa myös muiden onnettomuuksien sekä poikkeuksellisten tapahtumien tutkinnan. Sosiaali- ja terveydenhuollon onnettomuuksien ja tapahtumien tutkintaan on Isossa-Britanniassa erillinen turvallisuustutkinnan organisaatio. OTKESissa näitä varten on oma tutkintahaaransa.

Muiden onnettomuuksien tutkinta edistää yhteiskunnan yleistä turvallisuutta laajasti. Tästä esimerkkeinä rakennusten rakenteellinen- sekä paloturvallisuus, tieliikenteen turvallisuus, teollisuuslaitosten turvallisuus, räjäytystyömaiden turvallisuus, terveydenhoidon turvallisuus ja esimerkiksi palvelusturvallisuus puolustusvoimissa. Suomalainen toimintatapa, josta voi ylpeydellä kertoa.

’Watch list’ is in my most wanted to-do list.
Yhdysvalloilla ja Kanadalla on turvallisuussuosituksista poimittuna erikseen ne arviolta kaikkein vaikuttavimmat suositukset, joilla turvallisuutta edistettäisiin - toughest of the tough -suositukset. Näitä listoja kutsutaan ’Most wanted’ tai ’Watch list’ -listoiksi. Listoilla olevat asiat voivat olla yksittäisiä turvallisuussuosituksia tai nippu suosituksia, jotka on sidottu yhden nimikkeen alle. ’Most wanted’ -listat tuodaan näkyvästi esille verkkosivuilla. Ne on laajasti perusteltu ja niitä hyödynnetään lähes kaikessa viestinnässä. Pitämällä painetta yllä on myös saatu turvallisuussuosituksia paremmin edistettyä.

Konsepti on tarkemman harkinnan ja suunnittelun arvoinen. Turvallisuustutkinnan viranomainen on se, joka ei unohda, vaan muistaa ja muistuttaa turvallisuussuosituksista.

Aina on tilaa uusille ajatuksille ja lähestymistavoille.
Turvallisuustutkinnan tulee elää ajassa. Yhteiskunta muuttuu ja toimintaympäristö muuttuu laajemminkin. Keskusteluissa nousi esiin useasti, että turvallisuustutkinnan tulee huomioida muun muassa ilmastonmuutoksen aiheuttamat vaikutukset tai esimerkiksi liikennemuotojen automatisaatio ja autonomiset järjestelmät, tietojärjestelmien ongelmat ja jopa lähiavaruus ja avaruusteknologia. Nämä aiheuttavat aivan uudenlaisia riskejä.
Muutoksiin meidän tulee olla varautunut, seurata aktiivisesti teknologioiden kehittymistä ja olla mukana keskusteluissa. Turvallisuussuosituksissa meidän ei tule pyrkiä löytämään suosituksia pelkästään esimerkiksi yksittäiseen tekniseen seikkaan, vaan suosituksia, joilla ohjataan systeemisten ratkaisujen löytämiseen. Ilmastonmuutoksen vaikutuksia on OTKES huomioinut vuonna 2021 Vesangassa tapahtuneen tavarajunan suistumisen tutkinnassa. Siinäkin mukavaa kesälukemista.

Vaikka meillä OTKESissa on opittavaa ja kehitettävää, jäi ensimmäisestä ITSA-kokouksestani selkeänä mieleen, että meillä on myös paljon annettavaa turvallisuustutkinnan kansainväliselle yhteisölle. Meidän osaamisemme on korkealla tasolla ja työtämme arvostetaan.

Kokous oli suuri ponnistus OTKESille. Kiitokset kaikille otkeslaisille aktiivisesta otteesta ja venymisestä sekä sidosryhmille vierailuista. Saitte kaikkien sydämet puolellenne ja Suomi kokemus jäi ikuisesti vieraiden mieleen. Eikä säässäkään ollut moittimista

Turvallista loppukesää!

Kurt