S1/2009M Inverkan på säkerheten inom den inhemska passagerarfartygrstrafiken av undersökning av olyckor

Inom undersökningar av sjötrafikolyckor och farliga situationer har man kunnat skönja ofta upprepade händelser av liknande art. Om dylika händelser och om händelser inom deras ämnesområde har det på Centralen för undersökning av olyckor gjorts separata säkerhetsutredningar.

Den av Centralen för undersökning av olyckor gjorda säkerhetsutredningen S2/2004M, Kotimaan matkustaja-alusliikenteen turvallisuus (Den inhemska passagerarfartygstrafikens säkerhet), utgjorde grunden för denna säkerhetsutredning. Syftet med arbetet var att för det första uppdatera den tidigare säkerhetsutredningen och för det andra att utreda hur man följt de i den ovannämnda säkerhetsutredningen givna rekommendationerna. I arbetet har man också presenterat handlingssätt som främjar säkerheten inom passagerarfartygstrafiken samt gett berörda parter särskilda säkerhetsrekommendationer. I arbetet behandlades inte skuld- och ansvarsfrågor eller skadeståndsersättningsplikt eftersom dessa inte hör till det ansvarsområde som gäller för Centralen för undersökning av olyckor.

I rapporten granskas sjötrafikolyckor och farliga situationer inom den inhemska passagerarfartygstrafiken som granskats av Centralen för undersökning av olyckor och som skett efter säkerhetsutredning S2/2004M. Man granskar huruvida dessa har samband med tidigare olyckor och farliga situationer. I den tidigare säkerhetsutredningen fann man det nödvändigt att utveckla och uppdatera opereringsmetoderna. I arbetet utreds huruvida det gällande dessa skett en gynnsam utveckling. Det huvudsakliga syftet med säkerhetsutredningen var att utreda vilken inverkan undersökningen av olyckor har på den inhemska passagerarfartygstrafikens säkerhet.

Eftersom det har gått 5 år sedan den senaste säkerhetsutredningen ansågs tidsintervallet vara tillräckligt för en undersökning där man på basen av teori och en diger intervjuforskning kartlägger det nuvarande säkerhetsläget inom den inhemska passagerarfartygstrafiken. På samma gång utreds hurudana förändringar som kan skönjas jämfört med situationen för fem år sedan. I alla olyckor som undersöktes i den tidigare säkerhetsrapporten var den mänskliga faktorn den mest dominerande. I arbetet utreddes om denna orsak är den mest dominerande även i olyckor som skett efter 2004. Enligt olycksfallscentralens observationer har man inte fäst tillräcklig uppmärksamhet vid anvisning av trafikeringen, bevakningen och den allmänna säkerheten. I arbetet utreds de ovannämnda faktorernas nuläge och vid behov ges rekommendationer till berörda parter i enlighet med vad situationen kräver.

I arbetet undersöks tidigare givna rekommendationers inverkan på säkerheten och på samma gång uppdateras säkerhetsutredning S2/2004M. I teoridelen utreds dessutom undersökningens samband med tidigare undersökningar. Dessutom granskas de på basen av säkerhetsutredning S2/2004M gjorda slutledningarna och givna säkerhetsrekommendationerna. I den empiriska delen av rapporten behandlas till en början utförandet av den praktiska forskningen. I detta sammanhang presenteras undersökningens målsättning, forskningsmetoder och på vilken grund förfrågningarna och intervjuerna är gjorda till rederierna och Sjöfartsverket mera noggrant. Därefter börjar man analysera resultaten som man fått av forskningsmaterialet.

Efter presentationen av resultaten börjar en noggrannare granskning, begrundan och slutledning av dessa. I denna del av undersökningen behandlas undersökningsresultat separat gällande säkerhet, skolning, anvisning, tillvänjning och myndighetsförfarande. Säkerhetsutredningen avslutas med ett noggrannare begrundande och slutledning på basen av vilka man presenterar utvecklingsmodeller. Dessa utvecklingsmodeller ansluter sig till undersökningen av den inhemska passagerarfartygstrafikens säkerhet, dess inverkan på givna rekommendationer och på den praktiska verksamheten inom den inhemska passagerarfartygstrafiken.

Vid granskning av faktorer som förorsakat olycksfalls- och undantagssituationer kan man konstatera att de är väldigt likadana som de i den tidigare gjorda säkerhetsutredningen. ”Kotimaan matkustaja-alusliikenteen turvallisuus” (Säkerheten inom den inhemska passagerarfartygstrafiken). Man fäster fortfarande inte tillräcklig uppmärksamhet vid en noggrann ruttplanering och vid att följa den. I den förra säkerhetsutredningen konstaterades att till kartläggningen av risker för rederier inom den inhemska passagerartrafiken borde höra en ständig kompletterande ruttplanering, även på de ordinarie rutterna. På basen av rapporterna i denna undersökning kan man konstatera att trots rekommendationerna har i praktiken ingen förändring skett. I en del av rederierna inom den inhemska passagerafartygstrafiken vill man inte erkänna farliga situationer och undantags situationer som riskfaktorer. Dessa rederiers negativa attityd gentemot säkerhet påverkar också den enskilde arbetarens åsikter, beteende och säkerhet.

Man kan på basen av denna rapport dra slutsatsen att de rådande säkerhetsattityderna, manskapets skolning, anvisning och tillvänjning på en del av rederierna inom den inhemska passagerarfartygstrafiken inte stöder en gynnsam säkerhetsomgivning. Man har inte ännu heller fäst tillräcklig uppmärksamhet vid anvisning av trafikeringen, skolning, övervakning och den allmänna säkerheten. Allmänt taget är denna bransch i behov av mera information, anvisningar och övervakning av myndighet gällande behärskande av säkerheten. På basen av denna rapport skulle största delen av rederierna för de inhemska passagerarfartygen vilja öka samarbetet mellan rederierna och sjöfarts- och räddningsmyndigheterna. Ett ökat samarbete och utveckling av det skulle, inom denna näring, för sin del bidra till att bilda och upprätthålla en gynnsam säkerhetsomgivning.

Förutom skolning behövs klara direktiv; myndigheterna som bör ge konkreta direktiv och modeller på rätta handlingssätt är i nyckelposition. Lagtexterna är ofta alltför fria för tolkning och oklara, en faktor som myndigheter eller andra sakkunniga inte alltid igenkänner. Fortfarande har man på många håll mycket att utveckla gällande verksamhet och samarbete för att förbättra säkerheten inom den inhemska passagerarfartygstrafiken. Säkerhetskultur finns nog, men den varierar och den saknar direktiv som fastställer en gemensam lägsta nivå.

Centralen för undersökning av olyckor utredde genom intervjuer sin egen verksamhet och hur pass känd säkerhetsutredningen S2/2004M är och därigenom dessas inverkan på säkerheten inom den inhemska passagerarfartygstrafiken. Resultaten av intervjuerna med rederierna visade att Centralen för undersökning av olyckor är knappt känd bland rederierna inom den inhemska passagerarfartygstrafiken. Däremot hade cheferna och granskarna på Trafiksäkerhetsverkets sjöfartsinspektionsenheter goda kunskaper om verksamheten och målsättningarna på Centralen för undersökning av olyckor. Av alla intervjuade hade 55 % inte bekantat sig med säkerhetsutredning S2/2004M. På basen av samtalen förda under intervjuerna kände endast en av målgruppens svarare till de säkerhetsrekommendationer som givits i den senaste säkerhetsutredningen. På basen av de fakta som framkommit i denna undersökning kan man konstatera att kännedomen om den föregående säkerhetsutredningen och om dess inverkan på den inhemska passagerarfartygstrafikens säkerhet är ringa.

Enligt utredaren skulle redan en förbättrad synlighet, besök på rederierna och gästföreläsningar på branschens utbildningsanstalter vara ett förträffligt sätt att befrämja säkerheten och skapa effektfullhet. Under genomförandet av denna säkerhetsutredning ordnade utredarna på Centralen för undersökning av olyckor en sammankomst för den inhemska passagerarfartygstrafikens intressegrupper. Man diskuterade här den inhemska passagerarfartygstrafikens säkerhet samt presenterade de preliminära resultaten av denna undersökning. Ett möte med samma innehåll hölls med ledningsgruppen för Trafiksäkerhetsverkets sjöfartssektor. Undertecknad utredare har under pågående säkerhetsutredning dessutom besökt sjöfartsskolor och föreläst och diskuterat om den inhemska passagerarfartygstrafikens säkerhet.

S1/2009M Rapport (pdf, 3.78 Mt)