C4/2004M Passagerarfartyget SUOMENLINNA II, bottenkänning I Helsingfors 5.7.2004 och sju andra incidenter

Det nya fartyget SUOMENLINNA II, som går i trafik mellan Salutorget och Sveaborg i Helsingfors, tappade styrförmågan 5.7.2004 och fick en lindrig bottenkänning. Centralen för undersökning av olyckor inledde en undersökning av fallet. Under tiden råkade fartyget i sju andra incidenter. Samtliga fall behandlades i samma undersökning.

Tekniskt fel 5.7.2004 och 12.8.2004. I båda fallen uppstod på fartyget en black out -situation med därpå följande förlust av styrförmågan. I det första fallet fick fartyget bottenkänning invid Blekholmens strand och i det andra fallet kolliderade fartyget med en bro i Sveaborg. Orsaken var att bränslesystemet inte fungerade och att elkablar installerats på ett felaktigt sätt. Till båda fallen bidrog också felaktiga inställningar i fartygets dieselelektriska propulsionssystem, som gjorde att hela elsystemet gick ur funktion. Händelserna medförde inga personskador och de övriga skadorna var små.

Kollision med bryggan i Sveaborg 5.10.2004 och 7.10.2004 samt vid Salutorget 17.12.2004. Alla tre tillbud där fartyget kolliderade med en brygga var en följd av att man glömt att slå ifrån automatstyrningen. Fartygets styrspakar kunde användas medan automatstyrningen var aktiverad utan att systemet varnade om detta, trots att styrspakarna i verkligheten inte hade någon inverkan på roderpropellerns ställning. Vid kollisionerna fick sammanlagt fem personer lindriga skador. Dessutom skadades bilrampen på bryggan i Sveaborg så att den blev oanvändbar. I den sista kollisionen uppstod ett hål ovanför vattenlinjen i fartygets stäv.

Tillfällig förlust av kontroll över fartyget 13.12.2004, 15.12.2004 och 28.5.2005. Två tillbud skedde när fartygets befälhavare avbrutit en omkörning på grund av trafiksituationen. När befälhavaren minskade på maskineffekten i avsikt att sakta farten, började fartyget svänga. Detta berodde på att de krafter som höll fartyget i rätt kurs, försvann när motoreffekten minskade. I ett av fallen fick förlusten av kontrollen sin början efter en sväng, då befälhavarens styrmanöver inte hade någon effekt. Då gjorde befälhavaren en ännu kraftigare styrmanöver, vilket ledde till att fartyget plötsligt svängde för mycket. Ett väsentligt drag i dessa tre fall var att manövrerna var krävande, särskilt med tanke på fartygets bristfälliga kursstabilitet. I samtliga fall hade befälhavarna kontinuerligt tillgång till alla manöverfunktioner, vilket innebär att de hela tiden hade möjlighet att undvika eventuella olycksfall, trots förlusten av kontrollen över fartyget. Dessa fall orsakade inga skador.

Sammandrag. Samtliga avvikelser, med undantag av ett av fallen där befälhavaren förlorade kontrollen över fartyget, var risker av en typ som man kan vänta sig att möta i anslutning till ett nybyggnadsprojekt. De tekniska problemen hade inte identifierats under konstruktions- och byggnadsskedet innan fartyget togs i bruk. De tillbud där fartyget kolliderade med en brygga var sammankopplade med systemet för automatstyrning, vilkas risker man inte haft förmåga att beakta. De tillbud där befälhavaren förlorade kontrollen över fartyget berodde på att fartygets egenskaper och de höga krav som körningen av fartyget ställer kom som överraskningar för alla parter, trots att det varit möjligt att bereda sig på detta på förhand.

En bakgrundsfaktor är att rederiet saknade rutin inom nybyggnadsprojekt, särskilt sådana projekt, där den tekniska helheten är av ett alldeles nytt slag. Det danska handelshus som fungerade som leverantör och det polska skeppsvarv som byggde fartyget var också ovan med sådana projekt och det påverkade till de två första incidenter. Detta beaktades inte heller i anslutning till myndighetsövervakningen, där risker av det slag som nu förverkligades skulle ha kunnat förutses. Problemen i bränslesystemet berodde på att systemet från första början konstruerats så, att det inte fungerar pålitligt. Den felinstallerade kabeln och de felaktiga automatikinställningarna skulle ha kunnat åtgärdas genom bättre tillsyn. Exempelvis borde man ha kontrollerat kompetensen hos dem som gjorde el-installationerna. Dessutom borde man ha skött om att integreringen av maskin- och elautomatiken skulle ha planerats och utförts. En brist i anslutning till drifttagningen av fartyget var att de befälhavare som skulle gå i tjänst på SUOMENLINNA II inte fick tillräcklig utbildning och att utbildningen i alltför hög grad inriktades på normal manövrering. Utbildningen borde ha omfattat mer övningar i specialsituationer.

Fartyg byggs vanligen i små serier, och därför är de mesta fartyg på sätt och vis prototyper. Detta gäller särskilt SUOMENLINNA II, eftersom man inte tidigare byggt fartyg av denna storleksklass utrustats med eldrivna roderpropellrar i båda ändorna. Ny teknik och nya fartygstyper bidrar till utvecklingen i branschen och erbjuder nya möjligheter och egenskaper. Å andra sidan medför dessa lösningar också risker, och de förutsätter därför uttalat högklassig verksamhet av alla parter.

Inga rekommendationer ges, eftersom syftet med själva rapporten är att ge information om hur krävande nybyggnadsprojekt av detta slag är och vilka slags risker de medverkande partnerna bör kunna bereda sig på.

C4/2004M Rapport (pdf, 1.55 Mt)