M2020-03 Olycka där brandbåten FIRRP1083 sjönk i Vasa skärgård 24.10.2020

Österbottens räddningsverks brandbåt FIRRP1083 Helga var på väg på ett brådskande prehospitalt akutvårdsuppdrag i skärgården utanför Vasa, när båten på till följd av ett navigeringsfel hamnade utanför båtfarleden och fick bottenkänning i havsområdet mellan holmarna Kantörarna och Hålören klockan 19.26. Vid bottenkänningen uppstod ett okontrollerat läckage i båten och båtens akter sjönk snabbt till bottnen medan fören stod över ytan. Sjöbevakningen hann rädda brandmännen som agerade besättning samt de två akutvårdarna som var passagerare strax innan fören sjönk under vatten och båten med utrustning sjönk till cirka fyra meters djup. Vid tidpunkten för olyckan var vädret lugnt och helt mörkt. Båten navigerades huvudsakligen optiskt. Det prehospitala akutsjukvårdsuppdraget till vilket båten var på väg slutfördes med Gränsbevakningsväsendets helikopter. Olyckan orsakade inga miljöskador.

Till skillnad från den ursprungliga planen beslutade man på grund av uppdragets brådska att transportera akutvårdarna till patienten med brandbåten Helga. Akutvårdarna nåddes inte av informationen om ändringen, och de kunde därför inte utrusta sig på det sätt som transporten krävde. I utredningen konstaterades akutvårdarnas beredskap för båtuppdrag vara otillräcklig på grund av avsaknad av utbildning och det låga antalet båtuppdrag.

Utbildningen och övningen för båtuppdrag hos brandmännen som fungerade som besättning på båten som ägs av räddningsverket hade huvudsakligen genomförts i goda förhållanden under sommaren. Övningarnas innehåll fanns inte dokumenterat.

Bristerna i båthyttens ergonomi försvårade en effektiv användning av navigeringsutrustning samt försvårade observationen särskilt i mörkret. Användarna kände till bristerna och felen i båten, men det fanns inga dokumenterade felanmälningar om dem. Räddningsverket hade inget heltäckande underhålls- och felanmälningssystem för båtar. Bristerna i ergonomin och deras konsekvenser hade inte heller uppmärksammats tillräckligt i respektive myndigheternas inspektioner.

Situationen förvärrades och räddningsinsatsen försvårades därför att nödsignal- och räddningsutrustningen var svårtillgänglig samt av att personerna i båten inte hade erfarenhet av att använda utrustningen. Det fanns ingen verksamhetsanvisning för nödsituationer och övningen av dem hade inte dokumenterats.

Man förstod inte genast allvaret i situationen. Båtens besättning trodde att räddningsväsendets ledningssystem automatiskt följer enheternas position och har en god lägesbild över situationen. Positioneringsegenskaperna i PEKE- och VIRVE-systemen som fanns i båten och som användes av personerna i båten hade inte aktiverats. Därför var det svårt att lokalisera olycksplatsen. Till slut gjordes positioneringen med hjälp av VIRVE-kommunikation. I utredningen framkom att VIRVE-systemets nödanropsfunktion inte automatiskt skickar anroparens positionsdata till nödcentralen, vilket kan visa sig vara kritiskt i vissa nödsituationer. Båtens maritima VHF-radio användes inte och båtens EPIRB-radiofyr aktiverades inte. Fyren var placerad inne i båtens hytt, varifrån den inte kom ut när båten sjönk.

Genomgången av olyckan i efterhand utfördes på räddningsverket enligt gällande anvisningar.

I utredningen konstaterades brister i båtägarens verksamhet, användarnas utbildning, båtens tekniska skick och uppföljningen av underhållet. Som båtägare var räddningsverket inte medvetet om alla ansvar och uppgifter som ankom på det i egenskap av redare och överlåtare av båten till användarna.

För att undvika motsvarande olyckor och för att minska konsekvenserna av dem rekommenderar Olycksutredningscentralen att

• Social- och hälsovårdsministeriet handleder och övervakar att sjukvårdsdistriktens preciserar sina anvisningar om den interna informationsgången vid prehospitala akutsjukvårdsuppdrag och den prehospitala akutsjukvårdspersonalens utbildning med anknytning till olika transportsätt.

• Inrikesministeriet preciserar sina anvisningar om användningen av positionering i VIRVE-terminalerna samt styr utvecklingen av de nuvarande och framtida ledningssystemen så att positioneringen aktiveras automatiskt i terminalerna i enlighet med uppdraget.

Utöver de nya rekommendationerna upprepar Olycksutredningscentralen rekommendationen 2019-S21 som gavs i utredningsrapporten M2018-01:

• Inrikesministeriet utarbetar en föreskrift om räddningsverkens fartygsverksamhet och ger en anvisning som gäller övergångsperioden för att trygga säker användning av den befintliga fartygsmaterielen.

Samt rekommendationen 2020-S13 som gavs i utredningen M2019-01.

• Transport- och kommunikationsverket utfärdar anvisningar om bedömning av ergonomins funktion på fartygens kommandobrygga och anordningarnas användbarhet i samband med fartygsinspektioner.