M2019-01 M/S Skarvens (FIN) grundstötning väster om Degerby 12.4.2019

Landskapsfärjan M/S Skarven, som trafikerade rutten mellan Degerby i Föglö och Svinö i Lumparland i landskapet Åland, förlorade styrförmågan i den smala delen av farleden i Ekholmssund fredagen den 12 april 2019. Fartyget drev ut från farleden, kolliderade med ett radarmärke i farleden och körde därefter på grund klockan 7.35. Olyckan orsakade inga personskador. En liten mängd rostskyddsolja rann ut under fartygets avbärarlist och hamnade i havet. Fartyget fick en cirka 9,5 meter lång och en meter bred spricka i skrovet under vattenytan.

Förlusten av styrförmågan berodde på störningar i vinkelgivarens signal i den roderpropeller som fanns längst fram i fartygets färdriktning. Som en följd av detta lydde roderpropellern inte och förblev svängd till höger. Fartygets maskinövervakningssystem larmade om felet i propellerns styrsystem med 30 sekunders fördröjning. Personalen på kommandobryggan upptäckte inte larmet före kollisionen, eftersom larmet på kommandobryggan endast syntes som en textrad på maskinövervakningssystemets skärm som finns bakom vakthavande befälens rygg. Larmet utlöste inget akustiskt larm.

Räddningsåtgärderna efter olyckan förlöpte som helhet väl. Passagerarna hade evakuerats från fartyget klockan 8.58.

M/S Skarvens system var nya för byggvarvet, vilket bland annat påverkade kvaliteten hos elarbetena i fartygets styrsystem. I kabeldragningarna och jordningen upptäcktes brister som utsatte systemet för störningar. När fartyget började trafikera 2010 förekom upprepade gånger tekniska störningar i fartygets system. Larmen från styrsystemet var svåra att utreda, eftersom flera larm hade kombinerats till grupplarm. Eftersom larmen från styrsystemet inte hade konstaterats ha någon inverkan på fartygets funktion, förlängdes larmfördröjningarna från 2 sekunder till 30 sekunder. Ändringen av fördröjningen ledde till att larmen raderades och det bakomliggande felet förblev outrett.

I oktober 2013 blev en driftsentreprenör fartygets redare. Samtidigt byttes också fartygets besättning och underhållssystem ut. Informationen om de ändrade larmfördröjningarna i styrsystemet och reparationsbehoven som låg bakom dem förmedlades inte till driftsentreprenören i samband med detta. Ändringen framkom inte heller vid överlåtelseinspektionen av fartyget, som utfördes innan redaren byttes ut. Det hade inte avtalats om överföring av servicehistorik och feluppgifter till den nya redaren i trafikeringsavtalet.

Ergonomin på fartygets kommandobrygga medförde att vakthavande befäl efter att felet i styrsystemet hade uppstått var i praktiken omöjligt att upptäcka och identifiera orsaken till manövreringsproblemet och reagera på den. Styrsystemets övervakningsenheter hade placerats på ett sådant sätt att de var svåra att följa.

Regionförvaltningsverket hade utfört arbetarskyddsinspektioner av fartyget. Inspektionerna var huvudsakligen koncentrerade till utvärdering av skicket hos besättningens inkvarterings- och sociala utrymmen. Bristerna med anknytning till kommandobryggans ergonomi hade inte upptäckts eller identifierats vid dessa inspektioner.

Fartyget hade byggts i enlighet med klassificeringssällskapets (Lloyd’s Register) regler. Inga kvalitetsproblem beträffande fartygets elinstallationer upptäcktes vid granskningarna i byggnadsskedet och man var heller inte medveten om riskerna med anknytning till propulsionssystemets övervakningsanordningar.

Under utredningen upptäcktes det att det inte finns någon förpliktande reglering om överlåtelse av tekniska data med anknytning till fartygs servicehistorik i samband med byte av ägare eller redare. Dessutom upptäcktes det under utredningen att säkerhetseffekterna av förarplatsens ergonomi inte granskas systematiskt i samband med myndigheternas inspektioner. Således upptäcks inte brister som beror på effekterna av fartygets tekniska lösningar.

För att undvika motsvarande olyckor rekommenderar Olycksutredningscentralen att

• Ålands landskapsregering i egenskap av ansvarig för landskapets förbindelsefartygstrafik och ägare till sina förbindelsefartyg skapar förfaranden som säkerställer att uppgifter om fel, ändringar och servicehistorik som påverkar den säkra användningen av fartygen överförs när fartygets personal eller redare byts ut.

• Transport- och kommunikationsverket vidtar åtgärder för att utveckla ett regelverk som säkerställer att uppgifter om fel, ändringar och servicehistorik som påverkar den säkra användningen av fartyget överförs i samband med byte av fartygsägare eller redare

• Lloyd’s Register säkerställer att fartygets övervakningssystem har genomförts på ett sådant sätt att den vakthavande personalen omedelbart och tydligt får individualiserad information om fel i kritiska system.

• Transport- och kommunikationsverket utfärdar anvisningar om bedömning av ergonomins funktion på fartygens kommandobrygga och anordningarnas användbarhet i samband med fartygsinspektioner.

M2019-01 Utredningsrapport (pdf, 4.82 Mt)