M2017-04, Lotsbåt L-242 (FIN) som fick slagsida och sjönk på Finska viken utanför Emsalö 8.12.207

MT Sten Nordic lämnade Sköldvik i Borgå fredag eftermiddag 8.12.2017 med lots längs den 15,3 meter djupa farleden mot Antwerpen i Belgien. MT Sten Nordic passerade lotsstationen på Emsalö kl. 16.08, varefter lotsbåten L-242 började följa fartyget bakom aktern i lä för sjögången och vinden. Lotsbåten L-242 var en snabb Kewatec Pilot 1500.

MT Sten Nordic började skapa skydd genom att gira mot vänster så att lotsen skulle kunna lämna fartyget och lotsbåten försökte ta sig till Sten Nordics vänstra sida. När MT Sten Nordic girade exponerades lotsbåten L-242 för periodiska och branta vågor mot sidan till följd av samverkan mellan sjögången och det drivande fartygsskrovet. I sjögången fick lotsbåten L-242 slagsida och förlorade samtidigt en stor del av sin stabilitet, den gungade till några gånger tills den lade sig på vänstra sidan på ca 20–30 meters avstånd från MT Sten Nordic kl. 16.56. Ca 10 minuter senare lade sig lotsbåten L-242 uppochner och började fyllas med vatten.

MT Sten Nordic informerade Helsinki VTS om olyckan, och informationen förmedlades till Sjöräddningsundercentralen i Helsingfors (MRSC Helsinki). Sjöräddningsledaren startade ytsökningen och gav dykledaren i uppdrag att planera räddningen av personer i den kantrade lotsbåten. De första räddningsenheterna anlände till olycksplatsen kl. 17.38 men fick inga observationer av besättningen eller räddningsflotten. Lotsbåtens besättningsmedlemmar hittades inte i ytsökningen och den kantrade lotsbåten kunde inte stabiliseras eller vändas på rätt köl i de krävande förhållandena, och till slut slets den loss och sjönk. Lotsbåtens förare hittades döda och klädda i räddningsdräkter i båtens styrhytt i samband med kontrolldykningen 9.12 kl. 00.13.

Sjöräddningsmyndigheterna hade inte i tillräcklig grad förberett sig på en sådan överraskande olycka. GMDSS-nödkommunikation enligt radioreglementet inleddes inte. Inledandet av nödkommunikation enligt radioreglementet i olyckssituationen skulle ha säkerställt kommunikationen mellan de lotsbåtar och -stationer samt mellan de enheter som ledde och deltog i räddningsoperationen.

Man hade inte identifierat lotsbåtens kantringsrisk. I utredningen framgick det att det inte finns klara krav på yrkesbåtar i Finland, vilket har lett till tolkning och tillämpning av flera regler. Detta medför risk för att särskilda krav på yrkesbåtar som används i olika syften och förhållanden inte i tillräcklig grad planeras i planeringen, tillverkningen eller säker drift av sådana båtar. Lotsbåten L-242 borde i enlighet med planeringsklass B ha kunnat operera i sjögång, där den signifikanta våghöjden är 4 meter och vindhastigheten 21 m/s. I utredningen upptäcktes att L-242 tillfälligt kan förlora hela 70 % av sin stabilitet i kraftig sjögång, varvid en plötslig och kraftig extern last kan leda till kantring. Den externa lasten kan bero på roderrörelser eller en kraftig vindby. Dessa faktorer hade inte identifierats i samband med planeringen, tillverkningen eller användningen av båten. Utifrån utredningen finns det också skäl att anta att besättningen på lotsbåten L-242 inte hade orsak att misstänka att båten skulle kantra. Lotsbåtar har allmänt ansetts vara säkra i alla förhållanden och självrätande, och därför var det en överraskning att lotsbåten L-242 kantrade.

I lotsbolagets operativa handbok, manualen för lotsbåten L-242 eller säkerhetshandboken för lotsbåtar behandlas inte lotsbåtars stabilitetsegenskaper. Användarna hade inte tillräcklig kunskap om båttypens stabilitet i sjögång. Introduktionen av lotsbåtförare varierar, och är inte nödvändigtvis tillräcklig med tanke på arbets- och säkerhetskraven. Identifieringen av risker och säkra operativa modeller baserar sig i hög grad på tyst kunskap i stället för på dokumentation och systematisk riskbedömning. I Finland har det inte föreskrivits om ett övervakningssystem för säkerhetsledning för lotsning eller lotsföretag, och det finns ingen lagstadgad revisionsskyldighet när det gäller lotsföretags operativa handböcker.

Kommunala socialjourer fick inte information om olyckan av sjöräddningsmyndigheterna. I utredningen framgick det att nödcentraler och sjöräddningscentraler har avvikande operativa modeller för larmande av psykosocialt stöd. Dessutom framgick det att informationen om att personer omkommit förmedlades till anhöriga på ett annorlunda sätt, varvid en del inte fick omedelbara instruktioner avseende krisstöd. Larmandet av kommunala socialjourer skulle ha säkerställt att informationen om psykosocialt stöd kommit fram med sorgebudet till de anhöriga.

Till följd av resultaten av utredningen rekommenderar Olycksutredningscentralen att

• Trafiksäkerhetsverket utfärdar regler för yrkesbåtar som beaktar de särskilda kraven relaterade till yrkesbåtars varierande användningssyften och förhållanden.

• I sitt operativa styrsystem beskriver Finnpilot Pilotage Oy lotstransportprocessen samt utvecklar och genomför ett system för rapportering av avvikelser så att det på ett mer heltäckande sätt lyfter fram olika tillbud under transporter och observerade säkerhetsavvikelser.

• Finnpilot Pilotage Oy utvecklar introduktionsprocessen för lotsbåtförare och förarnas kompetens så att olika båttypers sjövärdighet och en säker manövrering av dem kan garanteras i alla förhållanden där lotsbåtar används.

• I egenskap av ledande sjöräddningsmyndighet förbereder sig Gränsbevakningsväsendet i högre grad även på ovanliga nödsituationer och utvecklar operativa modeller för inhämtning av sådan bakgrundsinformation som behövs i räddningsuppdrag.

• Gränsbevakningsväsendet förtydligar tillsammans med social- och hälsovårdsministeriet rutinerna för larmandet av psykosocialt stöd vid sjöolyckor så att hjälpkedjan beaktar både den kommunala socialjouren och Vanda social- och krisjours riksomfattande roll och uppgifter.

M2017-04 Rapport.pdf (pdf, 4.21 Mt)

Bilaga.pdf (pdf, 0.93 Mt) Teknisk analys av lotsbåtens kantring.pdf (pdf, 0.94 Mt)