M2016-S1 Eldistributionsstörningar på fartyg

Olycksutredningscentralen beslöt i början av år 2016 att inleda en utredning med temat eldistributionsstörningar på fartyg. Syftet med säkerhetsutredningar är att öka den allmänna säkerheten, förebygga olyckor och tillbud, samt att motverka skador förorsakade av olyckor.

Störningar i eldistributionen som uppkommer i trånga farleder eller i livligt trafikerade farvatten kan förorsaka en mycket allvarlig sjö- eller miljöolycka. Dessa risker betonas i finska havs- och insjöområden var det finns rikligt med grund och smala farleder. I temaundersökningen sökte man orsakerna till störningarna i fartygens eldistribution och utvärderade faktorer som påverkat säkerheten i de undersökta fallen negativt eller positivt. Orsakerna och de olika faktorerna med en inverkan på säkerheten beskrivs i incidentrapporterna som ingår i utredningsrapporten, kapitel 2.3.

Informationen rörande de fall av eldistributionsstörningar som ingår i temaundersökningen fick man av Trafiksäkerhetsverket, Trafikverket, Finnpilot Pilotage Ab samt rederierna. Undersökningen omfattar 12 incidenter. Incidenterna var antingen ett resultat av störning i eldistributionen eller så var de till sin karaktär sådana att de påminde om en störning i eldistributionen. Rederierna informerades om undersökningen. Undersökningarna på tillbudsplatserna gjordes av grupper bestående av 2-3 experter. Undersökningen av de enskilda fallen begränsades till tre områden: komponenter, system och arbetsprocesser. Inget av de fall som kommit i dagen resulterade i en mycket allvarlig sjö- eller miljöolycka. Av undersökningarna gjorda in situ, på tillbudsplaserna, sammanställdes händelserapporter vilka ingår i denna undersökningsrapport. Efter en ett år lång uppföljningstid analyserades de undersökta incidenterna med hjälp av BOW TIE metoden. Då man studerar de iakttagelser som gjorts i analysen kan man konstatera att kvaliteten på komponenterna, systemens tillförlitlighet, besättningens kompetens, samt förhållandena, samtliga är faktorer som är relevanta för förhindrandet av störningar i eldistributionen. Man kan påverka kvaliteten på komponenterna, systemens tillförlitlighet och besättningens kompetens och man kan försöka förutsäga förhållandenas inverkan.

Incidentrapporterna skickades för utlåtande till de berörda rederierna. Ett utkast över undersökningsrapporten skickades för utlåtande till Trafiksäkerhetsverket, Trafikverket och Finnpilot Pilotage Ab. En sammanfattning över utlåtandena har bifogats i undersökningsrapporten.

Enligt ISM-koden är rederierna skyldiga att i fartygens säkerhetsledningssystem identifiera de kritiska system och den utrustning på fartygen vars plötsliga felfunktion eller felaktiga användning kan leda till en risksituation eller olycka. En störning i eldistributionen är en allvarlig avvikelse. Det finns ingen samlad och jämförelsebar information om avvikelser relaterade till störningar i eldistributionen. Olycksutredningscentralen rekommenderar att

Trafiksäkerhetsverket tillsammans med rederierna utvecklar förfaranden med vilka man kan samla noggrann information om störningar i eldistributionen för noggrannare ana-lys. [2017-S60]

Förnyandet av den finska sjölagen, om det genomförs, skapar förutsättningar för förverkligandet av rekommendationen. Enligt utkastet till lagen kommer rapportering av incidenter att bli obligatoriskt. I utvecklandet av rapporteringsförfarandet är det viktigt att beakta att man utgående från det nya förfarandet kan vidta konkreta åtgärder för att avhjälpa det identifierade problemet. Vidare bör i rapporten nödvändiga definitioner vara tydliga och sådana att samtliga berörda parter uppfattar dem på samma sätt. Rekommendationen skulle, om den förverkligas, också bidra till att kartlägga riskerna i det framväxande trafiksystemet samt till hanteringen av dem.

Förhållandena vid tidpunkten för tillbudet och fartygens last är av betydelse för konsekvenserna av störningen i eldistributionen samt för omfattningen av den samma. Detta är av särskild betydelse i skärgården och insjöområdenas smala farleder i vilka sjöfartens säkerhetsmarginaler ofta är mycket små. En sjöolycka som sker under dessa omständigheter kan förorsaka också en allvarliga miljöolycka. Av den anledningen är reserv- och nödsystemens tillförlitlighet och tillräckliga kapacitet av yttersta vikt. Olycksutredningscentralen rekommenderar att

Trafiksäkerhetsverket tillsammans med Finlands miljöcentral utvärderar huruvida lagstiftningen rörande säker drift av fartyg i skärgården och i insjöarna är tillräcklig och hur den bör vidare utvecklas. [2017-S61]

Till exempel ökar risken för olyckor i skärgården och i insjöområdenas smala farleder ifall man enbart förlitar sig på användning av en axelgenerator.

M2016-S1 Eldistributionsstörningar på fartyg pdf (pdf, 0.78 Mt)