Bekvakningsfartyg Tursas bottenkänning väster om Hangö den 12 december 2016

Gränsbevakningsväsendets bevakningsfartyg Tursas fick bottenkänning i samband med en övning i farledsnavigering väster om Hangö den 12 december 2016 kl. 11.19. Roderpropellerskyddet på fartygets styrbordssida träffade ett grund och skadades lätt. Skadan hade ingen inverkan på fartygets funktion. Ingen skadades i olyckan och den orsakade inga skador på miljön.

Bottenkänningen föregicks av en feltolkning av prickar av det vakthavande befälet. Trots korrigerande styrning passerade fartyget pricken på fel sida, varvid det fick bottenkänning.

Om den snabbt föränderliga situationen skulle det ha funnits information från flera källor: digitalt sjökort och sjökort på papper, radarn samt utkiken som hade läst av den bakre navigationslinjen, men det vakthavande befälet hade inte förutsättningar att ensam hantera all information tillräckligt snabbt. Vid olyckan var det i hög grad det vakthavande befälet som ansvarade för sjötrafikobservationerna och behandlingen av informationen. I krävande farledsavsnitt och krävande förhållanden borde uppgifterna fördelas.

Koncentrering av uppgifterna på en person samt icke-formbunden och ringa kommunikation försvårade uppbyggnaden av en korrekt lägesuppfattning på kommandobryggan. Gränsbevakningsväsendets instruktioner, praxis och verksamhetskultur stödde inte en fördelning av uppgifterna på kommandobryggan. Inom sjöfarten är befälhavarens roll av tradition stark. Navigeringen är befälhavarcentrerad, trots att personresurser ofta står till buds.

Under den ruttgranskning som hölls före farledsnavigeringen fick personalen på bryggan inte uppfattningen att rutten skulle vara särskilt krävande. Noggranna förberedelser för en uppgift som skulle involvera hela personalen skulle hjälpa att forma en korrekt lägesuppfattning och förbereda personalen att reagera i överraskande och snabbt föränderliga lägen.

I ergonomin på fartygets kommandobrygga betonades användningen av elektroniska navigeringssystem, trots att instruktionerna förutsatte ett koncept som bygger på användning av ett traditionellt sjökort på papper. Arbetsergonomin borde stöda arbetet som ska utföras. Brister i ergonomin betonas i lägen som kräver snabba beslut.

I Västra Finlands sjöbevakningssektions krisinstruktioner fanns inga åtgärdsanvisningar för organisering av defusing för personalen efter en olycka. Befälhavaren blev tvungen att organisera defusing på egen hand. En åtgärdslista med noggranna krisinstruktioner ger vägledning om de rätta åtgärderna efter en olycka.

Olycksutredningscentralen rekommenderar att

• Gränsbevakningsväsendet ger anvisningar för att öka personalen för sjövaktsuppgifter i krävande farledsavsnitt och i krävande förhållanden samt instruerar om fördelning av sjövaktsuppgifterna så att de inte koncentreras för mycket på det vakthavande befälet.

• Gränsbevakningsväsendet instruerar att marinens instruktioner tillämpas vid kommunikation i arbetet på fartygens kommandobryggor.

• Gränsbevakningsväsendet gör upp ett koncept där aktörer på olika nivåer i organisationen tillsammans funderar över hur man kan bättre kan lära av olyckor och säkerhetsavvikelser.

• Gränsbevakningsväsendet gör upp en enhetsspecifik krishjälpsinstruktion som omfattar anvisningar för organisering av defusing och debriefing för personalen samt bereder en utbildning för ändamålet.

M2016-04 utredningsrapport (på finska) (pdf, 2.19 Mt)