M2016-03 Transportbåt U 619:s sammanstötning med ett övervattensskär i Obbnäs skärgården 16.11.2016

Transportbåten U 619 deltog i marinens huvudövning i Obbnäs skärgård när den hamnade ur kurs och stötte mot en övervattenskobbe. Båtens besättning bestod av två beväringar. I båten befann sig därtill plutonens utbildare, som hör till stampersonalen, och 20 beväringar, som deltog i övningen.

Under olycksdagen hade transportbåten U 619 som evakueringsbåt varit förtöjd på stranden under kustjägarplutonens övning. På eftermiddagen efter avslutad övning hämtade U 619 plutonen och åkte iväg för att transportera den längs farleden till plutonens stödområde, en sträcka på mindre än två sjömil. Rutten var bekant för båtens besättning.

Vid avfärden var det mörkt och började regna. Positionsbestämningen gjordes genom optisk navigering med stöd av radarnavigering. På grund av regnet justerade navigatören radarskärmen så att ostmärkena som kantade farledens smala ställe föröver blev synliga.

När båten närmade sig farledens smalaste ställe försvann ostmärkena från radarskärmen på grund av den kraftiga dämpningen av regnflimret i närområdet. Båtens hastighet var då omkring 20 knop. Navigatören och rorsmannen försökte få syn på ostmärkena utan att använda strålkastare på grund av tolkningen av ljusdisciplinen.

Under färden hade båten avvikit från rutten öster om farleden. När besättningen upptäckte det senare ostmärket på båtens styrbords sida trodde de att det var det första ostmärket och drog den felaktiga slutledningen att de befann sig längre norrut och alltjämt i farleden. Navigatören förberedde sig på att gå föröver för att förtöja båten på stranden. Båten styrdes då av rorsmannen som samtidigt höll utkik mot styrbord i lanternas sken för att upptäcka det, som de antog, senare ostmärket.

Rorsmannen upptäckte överraskande Simpkobben rakt framför båten och började göra ett nödstopp samtidigt som han vände rodret över till babord för att undvika en rak sammanstötning med kobben. Före sammanstötningen hann båtens hastighet minska till ca 15 knop. Efter sammanstötningen blev båten flytande i funktionsdugligt skick.

Totalt 12 av de 22 beväringarna i båten meddelade att de fick olika svåra skador till följd av sammanstötningen. De flesta av de skadade satt i lastutrymmets försektion vid olycksögonblicket. Inte en enda fick allvarliga skador. Genom rorsmannens värjningsmanövrar kunde man undvika en rak sammanstötning som hade lett till allvarligare personskador och skador på båten. Även de materiella skadorna blev mindre.

Räddningsåtgärderna efter sammanstötningen och förflyttandet av de skadade för vård förlöpte utan problem. Även det psykiska stödet till alla som varit med om olyckan genomfördes enligt plan och var tillräckligt.

De främsta faktorerna som ledde till olyckan

De främsta faktorerna i olyckan var avvikelse från rutten, okunskap om båtens exakta position och bristfällig användning av radar. Det har funnits problem med användningen av radar även i tidigare olyckor till följd av att beväringsbåtförare har avvikit från rutten. Ett annat gemensamt drag har varit att båten inte stannats omedelbart enligt föreskrifterna även om man inte helt säkert kände till båtens position.

I militärbåtförar-underofficersutbildningen ges synnerligen knapphändig teoriundervisning i användningen av navigationsinstrument, i synnerhet användningen av radar. Förståelsen för radarns kapacitet förblir därför bristfällig. Eleven lär sig att använda radar huvudsakligen under de praktiska körövningarna, vilket betyder att den totala mängden och kvaliteten på utbildningen kan variera.

Under övningen hade båtens besättningsmän alternerat som navigatör och rorsman. Uppdragsbyten är tillåtna och ofta nödvändiga, men det finns ingen särskild rutin enligt vilket navigeringsansvaret klart och tydligt övergår från en besättningsman till en annan vid uppdragsbyten. Detta kan göra rollerna svävande och leda till oklarheter om ansvarsfördelningen. De oklara rollerna har eventuellt bidragit till olyckshändelsen.

Slutet av rutten från Gäddhuvud till Sandö är smal och full av grund. U 619:s förare hade kört samma rutt under övningen i dagsljus. Nu var det emellertid mörkt och regnade. Man insåg inte hur krävande rutten var att köra i de rådande sikt- och väderförhållandena. Detta ledde till att man var mindre försiktig, planerade transportuppdraget för litet och inte bedömde riskfaktorerna.

Med tanke på säkerhetsledningen kan man konstatera att de i sig klart och tydligt angivna riskerna och riskhanteringen inte överfördes i sin helhet till truppernas olika nivåer och till de praktiska åtgärderna. Båtchefen använde inte strålkastare som komplement till den optiska navigering även om det hade varit motiverat. I övningens säkerhetsinstruktioner fanns inte tydligt angivet vilka körningar som utförs som stridstransport, vilket betyder att man då försöker undvika att använda onödiga ljus. Emot övningsorderns bestämmelser användes inte flytvästar, och användningen övervakades inte.

Enligt resultatet av utredningen rekommenderar Olycksutredningscentralen att:

1. marinen utökar sjöfartsutbildningen på militärbåtförar-underofficerskursen, i synnerhet ska utbildningen i användningen av elektroniska navigeringsinstrument utökas.

2. marinen utvecklar en metod för att bedöma och hantera riskerna i anslutning till ett inledande sjötransportuppdrag.

3. för båtbesättningsmännen utarbetar marinen redan i utbildningen en handlingsmodell enligt vilken besättningen är medveten om ansvarsfördelningen vid uppdragsbyten.

M2016-03 Utredningsrapport (pdf, 9.05 Mt)