T2025-01 Patient avled till följd av anestesi vid magnetkameraundersökning
i januari 2025

Vid en privat läkarcentral i Kuopio gjordes den 2 januari 2025 en magnetkameraundersökning under sedering av en patient i medelåldern. Under undersökningen försämrades patientens tillstånd och patienten blev livlös. Patienten återupplivades, men avled senare på sjukhus.

Patienten hade sökt sig till läkarcentralen för undersökningar på grund av förvärrad axelsmärta. Patienten hade tidigare försökt genomgå en magnetkameraundersökning utan sedering, men det hade inte lyckats. Anestesiläkaren föreslog att patienten skulle genomgå en magnetkameraundersökning samma dag under sedering, eftersom patienten led av klaustrofobi. Patienten kunde ha väntat på en magnetkameraundersökning vid Kuopio universitetssjukhus, för vilken en ortoped tidigare hade gett patienten en remiss.

Vid undersökningen avvek man från de nationella rekommendationerna, eftersom läkarcentralen inte hade beredskap att genomföra magnetkameraundersökningar under sedering på ett säkert sätt. Patienten fick ett anestesimedel som i fråga om mängd motsvarade narkos i stället för sedering. Syreflödet som doserades via syrgasmasken var också för litet, vilket ledde till andningsdepression. Det fanns ingen magnetkompatibel patientmonitor som lämpar sig för övervakning av patientens vitala funktioner och patientens försämrade tillstånd upptäcktes inte i tid.

Den bilddiagnostiska enheten hade inte förberett sig på att hantera en nödsituation. Man var tvungen att hämta utrustning för återupplivning och förflyttning av patienten från andra lokaler i läkarcentralen, vilket fördröjde inledandet av återupplivningen. Regelbunden utbildning med tanke på återupplivnings- och nödsituationer hade inte ordnats för personalen vid den bilddiagnostiska enheten.

I utredningen observerades att läkarcentralens plan för egenkontroll och riskhantering var bristfälliga. Avtalet mellan läkarcentralen och det företag som producerat anestesitjänster var också allmänt hållet i fråga om definitionen av ansvar och roller.

I Finland finns det inte tillgång till heltäckande och aktuell nationell information om anestesier som ges utanför operationssalar. Därför är det omöjligt för tillsynsmyndigheterna att skapa sig en helhetsbild av tjänsternas säkerhet, kvalitet och enhetlighet.

Social- och hälsovårdsministeriet har inte gett tillräckliga anvisningar för att tolka tillsynslagen. Tillsynsmyndigheterna har utfört tillsynsarbetet utan heltäckande anvisningar. Till följd av detta har tjänsteproducenterna inte fått tillräcklig handledning i genomförandet av egenkontrollen och tillämpningen av lagen i praktiken.

I utredningen gavs tre rekommendationer. Olycksutredningscentralen rekommenderar att

1. Social- och hälsovårdsministeriet säkerställer i samarbete med Tillstånds- och tillsynsverket att egenkontrollen utvecklas så att det finns tydliga och enhetliga anvisningar för det praktiska genomförandet och utvärderingen av egenkontrollen. [2026-S4]
2. Social- och hälsovårdsministeriet säkerställer att det fastställs nationella minimikrav för och säkra sätt att genomföra anestesiverksamhet utanför operationssalar. [2026-S5]
3. Institutet för hälsa och välfärd utvecklar en systematisk datainsamling om åtgärder inom den privata hälso- och sjukvården så att en omfattande helhetsbild av dem är tillgänglig för olika myndigheters behov. [2026-S6]