Misstag i läkemedelsbehandling vid HUS på grund av utbytt läkemedelsampull i april 2023
Händelser
En patient kom som planerat till ett dagkirurgiskt ingrepp. Avsikten var att patienten skulle få lugnande läkemedel före operationen. Läkaren hade gett sjukskötaren en muntlig anvisning om detta. Anestesisjukskötaren hade doserat läkemedlet från ampullen till en spruta och gett patienten läkemedlet. Patientens tillstånd försämrades snabbt efter att läkemedlet hade administrerats. Patienten fick hjärt- och cirkulationssymtom och den planerade operationen flyttades. Senare framkom det att patienten i stället för det lugnande läkemedlet fick en stor dos av ett läkemedel avsett för behandling av funktionsstörningar i hjärtat och blodcirkulationen, vilket kraftigt påverkar de vitala funktionerna. Patienten fick vederbörlig vård och återhämtade sig från misstaget i läkemedelsbehandlingen.
Läkaren granskade senare läkemedelsampullerna som getts till patienten, vilka fanns i läkemedelsavfallet. I läkemedelsavfallet hittades en läkemedelsampull som påverkar hjärtat och blodcirkulationen, vilken inte innehöll det läkemedel som läkaren ordinerat under förberedelserna för operationen (se bild 1). Detta bekräftade slutsatsen att de allvarliga konsekvenserna för patienten berodde på fel läkemedel. Ett misstag i läkemedelsbehandlingen kunde således konstateras.
Faktorer som låg bakom händelserna
Två operationssjukskötare, en anestesisjukskötare och en läkare var på plats när situationen inträffade. Arbetsmiljön i operationssalen var normal. Även den planerade operationen var normal. Ingen exceptionell brådska förekom i situationen.
Läkemedlen som behövdes i operationssalen förvarades i flyttbara läkemedelskorgar. I läkemedelskorgarna hade läkemedlen indelats i läkemedelsgrupper i olika fack (se bild 2). Läkemedlen som förväxlades i detta fall fanns i intilliggande fack. Läkemedelsampullerna liknade varandra i fråga om färg, form och storlek. Färgetiketterna på ampullerna påminde om varandra. Ampullen med det ordinerade läkemedlet hade en storlek på 4 ml och det felaktiga läkemedlet hade en storlek på 5 ml.
Enligt HUS anvisningar ska en dubbelkontroll genomföras under förberedelserna och administrationen av läkemedel innan ett läkemedel ges. Läkemedel ges på förordnande av en läkare och administreras till patienten av antingen en läkare eller en sjukskötare. Ingen dubbelkontroll genomfördes när det aktuella läkemedlet gavs. Fel läkemedel doserades från ampullen till en spruta och gavs till patienten intravenöst.
Enligt HUS anvisningar ska dubbelkontrollen genomföras av en person om den inte kan genomföras av två personer (t.ex. på grund av personaldimensionering). I en dubbelkontroll som genomförs av en person ingår att kontrollera att läkemedelsadministrationen är korrekt första gången när läkemedlet förbereds för användning och andra gången innan läkemedlet ges till patienten.
Läkemedel som används i HUS operationssal streckkodas inte i Apotti-systemet. Lokalerna vid operationssalen möjliggör inte alltid användning av de apparater som krävs för streckkodssystemet (skrivare och dator) när det gäller enskilda läkemedelsampuller därför att de inte har läsbara streckkodssystem. Om man vill ha en fullständigt tillförlitlig läsning av streckkoder, måste streckkoder tryckas och tejpas till enskilda ampuller. Användning av streckkodssystemet försvårar verksamheten vid brådska och i nödsituationer. Streckkodsfasen kan dock hoppas över i dessa situationer om det behövs.
Läkemedlens färgkoder är baserade på val som gjorts av tillverkarna och innehavarna av försäljningstillstånd. Vid HUS används i fråga om färgkoderna tills vidare sprutetiketter som skaffats från Yliopiston Apteekki (YA), vilka har färgkoder som överensstämmer med de internationella rekommendationerna (bl.a. ISO-standarderna). Hittills har inga krav på standardisering av läkemedelsampullernas färger utfärdats av myndigheterna som övervakar läkemedelssäkerheten.
Läkemedelstillverkaren kan bytas ut ofta, och då förändras också storleken, halten och märkningarna för de läkemedel som används i operationssalen. Detta ökar för sin del risken för misstag i läkemedelsbehandlingen.
Vid händelsetidpunkten pågick en uppdatering av de ansvariga enheternas läkemedelsbehandlingsplaner.
På basis av de rapporterade fallen av negativa händelser vid HUS äventyras läkemedelssäkerheten för ungefär var tionde patient (11 % av alla patienter vid HUS). Utifrån de rapporterade negativa händelserna verkar misstag i läkemedelsbehandlingen ske mer sällan i operationssalarna än inom den övriga verksamheten. Under perioden 1.1.2022-19.4.2023 rapporterades allvarliga misstag i läkemedelsbehandlingen i operationssalarna i samband med 0,02 % / cirka 87 000 operationer.
Observationer
Läkemedlen som används i operationssalarna är i regel alltid livsfarliga om de ges på fel sätt. En dubbelkontroll är nödvändig när läkemedel administreras och det finns en separat anvisning för detta. Arbetsmiljön ska stöda koncentration i läkemedelsbehandlingssituationen. Att läkemedelsampullerna hade placerats bredvid varandra i läkemedelskorgen samt att de hade liknande storlek och färg ökade risken för förväxling av läkemedlen och var riskfaktorer för en säkerhetsavvikelse. Ingen dubbelkontroll enligt anvisningarna genomfördes i samband med att läkemedlet gavs.
Risken för en läkemedelsskada minskar genom placering av läkemedel på ett i förväg planerat och överenskommet sätt samt genom enhetlig användning av läkemedlens färgetiketter, vilket för sin del minskar risken för förväxling av läkemedel. Risken för en läkemedelsskada ökar om läkemedel ofta byts ut.
Iakttagande av anvisningarna med anknytning till läkemedelsbehandling, användning av en checklista samt dubbelkontroll i samband med både förberedelserna och administrationen av läkemedel förebygger möjligheten att ett misstag i läkemedelsbehandlingen inträffar.
HUS har efter olyckan genomfört en intern utredning av händelserna. På basis av utredningen har HUS preciserat anvisningarna med anknytning till läkemedelsbehandling med beaktande av placeringen av läkemedel och utbildning av personalen. Dessutom överväger HUS nya tekniska lösningar (intelligenta anestesibord) för att öka patientsäkerheten. En anvisning som förenhetligar märkningen av läkemedel var under arbete vid händelsetidpunkten.
I fortsättningen borde det utvärderas om man genom riktlinjer från myndigheten som övervakar läkemedelssäkerheten kunde bidra till att åstadkomma enhetliga färgkoder för läkemedel. När kriterierna för konkurrensutsättning av läkemedel utarbetas bör man särskilt beakta läkemedelssäkerheten.
En anmälan om en negativ händelse bör göras för alla misstag i läkemedelsbehandlingen och anmälningarna bör granskas så att man kan lära sig av dem. Lärdomarna från granskningen av misstag i läkemedelsbehandlingen bör spridas inom hela sektorn.
Denna utredning har gjorts med stöd av behörighet för preliminär utredning. Olycksutredningscentralen inleder ingen egentlig säkerhetsutredning av händelsen.
Mer information: Ledande utredare Hanna Tiirinki (OTKES), tfn 02951 50747
Publicerad 15.8.2023