T2023-01 Dosdispenserat läkemedel saknades i
Satakunta våren 2023

I Satakunta inträffade våren 2023 en felmedicinering där ett läkemedel saknades i medicineringen av en klient inom hemvården. Klienten fick största delen av sina läkemedel i förpackningar från den maskinella dosdispenseringen. Maskinell dosdispensering är ett förfarande där en dosdispenseringsenhet dispenserar läkemedel som klienten regelbundet använder i engångsdoser, vanligen i två veckors partier.

När läkemedlen beställdes från dosdispenseringen saknades ett av de läkemedel som skrivits ut till patienten från beställningen. Varken apoteket eller hemvården upptäckte att läkemedlet saknades, vilket ledde till att patienten inte alls fick läkemedlet. Knappt två veckor senare försämrades klientens hälsotillstånd. Klienten flyttades till sjukhuset, där hen avled två dagar senare.

Under utredningen upptäcktes det att klientens medicinering inte var tillräckligt etablerad hos dosdispenseringen. Även om det fanns grunder för att avbryta dosdispenseringen, gjordes ingen ny bedömning av klientens lämplighet för maskinell dosdispensering. Datasystemen stöder inte en sådan bedömning på bästa möjliga sätt. Tröskeln för att avsluta dosdispenseringen för en klient är hög.

Ibland görs dosdispenseringsbeställningar som så kallade snabbeställningar. På en del apotek har det blivit praxis att göra en snabbeställning på ett sätt som avviker från anvisningarna utfärdade av datasystemets tjänsteleverantör. Detta ger upphov till en läkemedelssäkerhetsrisk.

På apoteket jämfördes läkemedlen som anlände från dosdispenseringsenheten med den inlämnade beställningen, men läkemedlen jämfördes inte med klientens uppdaterade läkemedelslista. Apotekens anvisningar och övervakning har inte förhindrat det riskfyllda förfarandet. Ett av målen med den riksomfattande Kanta-läkemedelslistan är att i fortsättningen förbättra apotekens tillgång till klientens uppdaterade läkemedelslista.

Även inom hemvården jämfördes de mottagna läkemedlen med beställningen, och inte med den uppdaterade läkemedelslistan. Således har inte heller anvisningarna och övervakningen inom hemvården förhindrat det riskfyllda förfarandet.

Både apoteket och hemvården samlar information om avvikelser för att utveckla sin verksamhet. Delningen av avvikelseinformation mellan olika organisationer har inte varit systematisk. Det frivilliga riksomfattande läkemedelssäkerhetsprogrammet för apoteken, som inletts av Finlands Apotekareförbund och Klient- och patientsäkerhetscentret, möjliggör i fortsättningen delning av avvikelseinformation mellan olika organisationer.

I samband med utredningen ges fyra rekommendationer, av vilka tre är riktade till social- och hälsovårdsministeriet och en till Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet Fimea. Olycksutredningscentralen rekommenderar att:

• Social- och hälsovårdsministeriet utreder behovet att utveckla datasystemen som används inom dosdispenseringsverksamheten samt eventuell lagstiftning som behövs, så att de behöriga myndigheterna kan utfärda noggrannare föreskrifter om väsentliga krav på datasystemen.
• Social- och hälsovårdsministeriet ser till att information om läkemedelssäkerhetsavvikelser och lärdomarna av avvikelserna förmedlas mellan apoteken och välfärdsområdena samt att det finns tydliga och avtalade verksamhetsmodeller för förmedlingen av information.
• Fimea ser till att apotekens egenkontroll utvecklas för att främja läkemedelssäkerheten.
• Social- och hälsovårdsministeriet ser till att guiden Goda rutiner för dosdispensering av läkemedel till enskilda patienter uppdateras i samarbete med centrala myndigheter och aktörer.