T2022-02 Farligt ämne orsakade en boendes död på ett vårdhem i Södra Savolax i november 2022

På ett vårdhem i Mäntyharju i Södra Savolax skedde tidigt på morgonen lördag 26.11.2022 en olycka, där en äldre boende exponerades för skadliga hushållskemikalier. Trots snabb vård avled den boende två dagar senare på sjukhus av skador orsakade av förgiftningen.

På vårdhemmet fanns två grovkök, där de boendes och personalens disk diskades efter måltiderna. Diskhoarnas avlopp blev upprepade gånger igensatta. Personalen hade tagit för vana att använda propplösande granulat för att lösa upp igensättningarna, i stället för att beställa ett servicebolag för att lösa dem. En fungerande vardag är viktig i vårdhem. Vårdpersonalen bör dock inte använda propplösande granulat på grund av säkerhetsrisken relaterad till dessa.

Vårdhemmets grovkök var en del av uppehållsutrymmet och därför hade också de boende obehindrad åtkomst till lådorna och skåpen. Lådorna hölls inte låsta även om hushållskemikalierna som förvarades i dem utgjorde en uppenbar säkerhetsrisk. På vårdhemmet hade man under årens lopp inte haft en sådan praxis att man separat skulle ha beslutat eller överenskommit om användningen av lås.

Behållaren med propplösande granulat hade ett barnsäkert lock och på etiketten varnades för fara förknippad med ämnet. På vårdhemmet uppfattades dock inte riskerna med hushållskemikalierna eller klientsäkerhetsrisken i synnerhet för personer som lider av minnessjukdom. På vårdhemmet har man vanligen på olika sätt observerat faror med anknytning till rörelse, men i instruktionerna har man inte separat nämnt risker förknippade med säkerheten i boendemiljön såsom hushållskemikalier. Användning och förvaring av farliga kemikalier behandlas inte systematiskt i egenkontrollen, räddningsplanen eller introduktionen.

Olycksutredningscentralen rekommenderar att:

• Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården utvecklar i samarbete med regionförvaltningsverken instruktionerna gällande planen för egenkontroll för serviceproducenter inom social- och hälsovården, så att man i dem tydligare än för närvarande observerar risker i boendemiljön, såsom förvaring och inlåsning av hushållskemikalier.

Dessutom upprepar och utökar Olycksutredningscentralen rekommendationen som gavs i en tidigare utredning, enligt vilken

• Social- och hälsovårdsministeriet ser till att man till social- och hälsovården utvecklar ett system för insamling och delning av information. Med hjälp av den samlar man in väsentlig information om samtliga allvarliga incidenter som har äventyrat klient- och patientsäkerheten, och bildar och publicerar väsentliga slutsatser med tanke på förbättring av säkerheten så att de kommer hela branschen till nytta.