T2021-01 Tre patienters självmord vid psykiatriskt sjukhus i Södra Savolax hösten 2021

Hösten 2021 begick fyra patienter självmord under en period på 24 dagar vid Moisio psykiatriska sjukhus i S:t Michel, som tillhör samkommunen för social- och hälsovårdstjänster i Södra Savolax. De avlidna var 50–75-åriga kvinnor. I samtliga fall befann sig patienten alldeles innan händelsen utom räckhåll för avdelningspersonalens omedelbara övervakning, vilket hade normala orsaker. På avdelningen fästes det uppmärksamhet vid respektive patients frånvaro inom rimlig tid, och därefter började man leta efter patienten. I samtliga fall var det fråga om drunkningar, av vilka två inträffade i en damm på sjukhusområdet och en på avdelningen. Patienternas vårdperiod på Moisio sjukhus varade från en vecka till två månader innan de avled.

Patienterna som begick självmord hade olika bakgrund och vårdhistoria. En av patienterna hade problematisk användning av rusmedel bakom sig och var en långvarig klient inom hälso- och sjukvården. Primärvården lyckades inte svara på patientens servicebehov och situationen framskred först när en socialarbetare aktivt hade kontaktat hälsotjänsterna för att patienten skulle få vård. För den andra patienten blev vardagen på ganska kort tid problematisk på grund av somatiska problem och ensamhet. Den tredje patienten hade fått sin medicinering nedtrappad 1,5 år före avdelningsvården, vilket ledde till sämre mående och ett självmordsförsök. Alla tre personerna hade på grund av anhopade problem hamnat i en situation där de behövde psykiatrisk avdelningsvård. Avdelningsvården medförde ingen avgörande förbättring av patienternas situation. Alla självmord kom som en överraskning för personalen. De två övriga patienterna befann sig redan på Moisio sjukhus för avdelningsvård när det första självmordet begicks. En självdestruktiv person kan tillägna sig en beteendemodell för en självdestruktiv handling.

Som en slutsats av utredningen konstateras att förfarandena inom primärvården inte nödvändigtvis svarar i tillräckligt god tid på servicebehovet för en patient som har flera olika problem. Samarbete mellan socialtjänsterna och hälsotjänsterna möjliggör bästa möjliga slutresultat. En fungerande medicinering är en väsentlig del av vården av en psykiatrisk patient och förändringar i medicineringen kan ha en betydande inverkan på patientens mående.

Information med anknytning till beteendet hos en patient med självmordsavsikter registreras inte nödvändigtvis som en riskuppgift, vilket gör det svårt att upptäcka kritisk information. Dessutom observerades det att de strukturerade metoderna som beskrivs i God medicinsk praxis-rekommendationen med anknytning till förebyggande av självmord inte alltid tillämpas systematiskt.

Det är brist på psykiatriker inom den offentliga hälsovården, vilket för sin del har påverkats av den knappa utbildningsmängden. Specialistläkarna inom psykiatri har en central roll i verkställandet av kvaliteten och säkerheten inom avdelningsvården. Även specialkunskapen hos andra som deltar i vården är viktig. Målet med vården är att patienten ska klara av vardagen, och för att uppnå detta mål bör patienten ha en så omfattande frihet som möjligt. Eftersom det inte är möjligt att eliminera alla riskfaktorer, framhävs den patientspecifika riskbedömningens betydelse.

Ingen myndighet har ålagts uppgiften att systematiskt utreda självmord inom avdelningsvården ur ett perspektiv som fokuserar på att dra lärdom av fallen och förebygga självmord. De lärdomar som sporadiskt samlas hos myndigheterna och serviceproducenterna utnyttjas inte systematiskt.

Olycksutredningscentralen rekommenderar att

• Institutet för hälsa och välfärd ombesörjer att riskuppgifter som gäller självmord inkluderas som riskuppgifter i Kodtjänsten. Registrering av riskuppgifter som gäller självmord bör främjas som en del av välfärdsområdenas informationsproduktion samt i allmänhet som en del av utvecklingen av registreringen inom social- och hälsovården, så att riskuppgifter lätt kan hittas och användas som stöd för en säker vård.

• Social- och hälsovårdsministeriet ombesörjer att välfärdsområdena har specialkompetens om tjänster som motsvarar de sektorsövergripande psykiatriska servicebehoven hos klienterna och patienterna. Identifieringen av sektorsövergripande psykiatriska servicebehov och specialkompetensen inom förebyggande av självmord behöver stärkas i samarbete med utbildningsorganisationer och arbetslivsaktörer. Mängden specialistläkare inom psykiatri bör ökas inom den offentliga hälso- och sjukvården.

• Social- och hälsovårdsministeriet säkerställer att en uppdaterad och avtalad verksamhetsmodell för utredning av patienters eller klienters självmordsförsök och självmord tas i bruk inom social- och hälsovården. De säkerhetsrelaterade lärdomarna som utredningen producerar ska delas inom och mellan välfärdsområdena som en del av den kontinuerliga utvecklingen av säkerhetsledningen och verkställandet av den nationella patient- och klientsäkerhetsstrategin.