Funktionsstörningar i Apotti 2022

Olycksutredningscentralen granskade händelser i datasystemet Apotti som äventyrade klient- och patientsäkerheten samt satte sig in i den rapporterade funktionsstörningen med anknytning till recept som inträffade 15.8–19.8.2022.

Apotti är ett gemensamt data- och verksamhetsstyrningssystem för social- och hälsovården med sammanlagt 47 000 användare som arbetar inom social- och hälsovård. Apotti används vid Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt (HUS) samt i Helsingfors, Vanda, Kervo och Grankulla. I Nyland använder 77 procent av de anställda inom social- och hälsovården Apotti. Systemet har dagligen cirka 14 000 samtidiga användare.

I sin redogörelse utnyttjade Olycksutredningscentralen anmälningar som gjorts om funktionsstörningar i Apotti och materialet i anmälningarna. Dessutom utnyttjades uppgifter om tillbud som erhölls av HUS och Oy Apotti Ab samt under samtal med Valvira.

 1. HÄNDELSEFÖRLOPP

Vid HUS rapporterades 106 786 HaiPro-anmälningar från och med den 1 januari 2018 och fram till den 24 augusti 2022. HaiPro är ett verktyg som har utvecklats för rapportering av händelser som äventyrar patient- och klientsäkerheten. Under det innevarande året hade sammanlagt sju händelser som klassificerades som allvarliga rapporterats. I ett av dessa fall var orsaken ett problem med den trådlösa nätanslutningen och i sex av fallen problem med anknytning till datasystemets egenskaper. Under den aktuella tidsperioden rapporterades inga skador med anknytning till Apottis funktioner som skulle ha lett till patientdödsfall.

Antalet HaiPro-utredningsbegäran som hade tagits emot av Oy Apotti Ab fram till september 2022 var 66 procent lägre än året innan. Under 2022 hade Oy Apotti Ab anmält sex avvikelser till Valvira och systemtillverkaren Epic Helsinki Oy hade anmält en avvikelse.

En störning med anknytning till patientrecept 15.8–19.8.2022 påverkade Apottis funktioner för receptcenterförfrågan och samordning av läkemedel, läkemedelsstreckkoder och begäran om förnyelse av recept. Den interna kommunikationen om störningen upplevdes som bristfällig.

Under störningen hade fel läkemedel införts i en patients medicineringsuppgifter. Det felaktiga läkemedlet hade dock inte getts till patienten under avdelningsvården och man hade inte heller försökt skriva ett recept för läkemedlet. Sammanlagt åtta störningsanmälningar gjordes om störningen i situationer där yrkesverksamma upptäckte ett fel i samordningen av recept. För tio patienter hade en yrkesverksam förkastat eller raderat ett begärt recept på grund av en felaktig läkemedelsuppgift. Det är inte känt att en patient i något av dessa fall skulle ha hunnit få fel läkemedel, men i vissa fall hade en läkare hunnit godkänna läkemedlet på läkemedelslistan. Olägenheten som störningen orsakade patienterna bestod av fördröjning av en begärd receptförnyelse.

2. FAKTORER SOM LÅG BAKOM HÄNDELSEN

Apotti-användare har rapporterat störningar och nära ögat-situationer med anknytning till Apottis funktioner och i synnerhet problem med anknytning till läkemedelslistor. HUS och Oy Apotti Ab har strävat efter att korrigera problemen med hjälp av omedelbara åtgärder, långsiktiga utvecklingsåtgärder och personalutbildning. För att främja användbarheten hos Apotti har yrkesverksamma inom social- och hälsovården erbjudits utbildning. Aktiviteten i fråga om deltagandet i utbildningarna har varierat.

Allvarligaste tillbuden diskuteras i ett multiprofessionellt samarbetsmöte, där också förbättringsåtgärder planeras. För att utreda händelserna och lära sig av dem har processer utvecklats mellan Ab Apotti Oy och de aktörer som använder datasystemet.

Apotti-datasystemet förutsätter regelbunden uppdatering. Läkemedelsdatabasen uppdateras två gånger i månaden. I samband med uppdateringen uppdateras Lääketietokeskus, FPA:s och HUS Apoteks läkemedelsposter till Apotti-systemet. Vid uppdateringen skickar Lääketietokeskus information om de nordiska produktnumren (VNR) för de läkemedel som har tagits bort från marknaden. Denna borttagningsinformation leder till att det aktuella VNR-numret också raderas i Apotti-systemet. Det kan emellertid hända att sjukhusen har läkemedelsförpackningar som tagits bort från marknaden i sina lager, vilka fortfarande kan användas. Därför uppdateras systemet också manuellt i samband med uppdateringen. Vid en av störningarna med anknytning till recept inträffade ett mänskligt misstag i samband med den manuella uppdateringen, vilket ledde till en störningssituation.

Vid en annan störning med anknytning till recept inleddes kommunikationen omedelbart, men förblev på allmän nivå, eftersom information om den exakta orsaken till händelsen och händelsens inverkan inte genast var tillgänglig i kommunikationen.

3. SÄKERHETSOBSERVATIONER

Problem med anknytning till Apotti-verksamhetssystemet har upptäckts relativt snabbt i den kliniska verksamheten. Oy Apotti Ab har kapacitet att reagera på systemstörningar dygnet runt, vilket minskar de allvarliga klient- och patientsäkerhetsriskerna.

När det gäller händelser som äventyrat patient- och klientsäkerheten kan HUS, Helsingfors, Vanda och Kervo begära en utredning av Oy Apotti Ab och framställa utvecklingsbegäran. Oy Apotti Ab behandlar utvecklingsåtgärderna i enlighet med sin egen behandlings- och utvärderingsprocess och genomför åtgärderna vid behov.

Oy Apotti Ab genomför som bäst utvecklingsprojekt för att främja klient- och patientsäkerheten. Projekten består av förbättrande av användarupplevelsen och tillfredsställelsen med Apotti 2.0 samt ett program för att utveckla informations- och cybersäkerheten.

Valvira övervakar att datasystemen inom social- och hälsovården överensstämmer med kraven samt behandlar störningar som upptäcks i ett datasystem i form av anmälningar om avvikelser enligt lagen om behandling av kunduppgifter inom social- och hälsovården (784/2021).

I Olycksutredningscentralens redogörelse framträdde bland annat problem i anslutning till utbildning och introduktion som gäller användningen av Apotti. Allvarliga tillbud som beror på Apotti borde utredas systematiskt och verksamhetssystemet borde utvecklas målinriktat så att det blir allt säkrare. En tillräcklig och tydlig intern kommunikation i störningssituationer borde säkerställas.

I den aktuella redogörelsen framkom det inte att Apotti-systemet direkt skulle ha orsakat någon händelse med ytterst allvarliga följder.

På basis av redogörelsen inleder Olycksutredningscentralen ingen säkerhetsutredning av funktionsstörningarna i Apotti-systemet. Vid behov bedöms inledandet av en utredning på nytt.

‍