C1/2011R Kollision mellan godståg i Nurmes 2.2.2011

Onsdagen den 2 februari 2011 klockan 11.55 kolliderade godståg två kilometer från Nurmes bangård mot Lieksa. Lokföraren och tågledaren som befann sig i loket skadades, och båda loken fick betydande skador i kollisionen.

Godståget var på väg från Lieksa till Nurmes och stannade vid infartssignalen i Nurmes som var i stoppläge. Det blev ett isolationsfel på godstågets infartsspår i Nurmes, och tågledaren trodde att tåget redan hade ankommit till Nurmes. Tågledaren upplöste tågets infartstågväg med nödfallsupplösning, nollställde axelräkningssystemet med ett nödfallskommando och ställde linjeblockeringen mellan Nurmes och Lieksa i normalläge med ett nödfallskommando. Därefter kunde tågledaren vända trafikriktning så att den gick från Nurmes mot Lieksa och ställa utfartstågväg på Nurmes station för det avgående loket. Tågledaren gav loket avgångstillstånd. Efter avgång kolliderade loket med godståget som stod vid infartssignalen på samma spår. Lokföraren i det lok som körde in i tåget fick ett sår i huvudet och krosskador på olika ställen på kroppen. Även tågledaren som befann sig i förarhytten fick krosskador på olika ställen på kroppen. Lokföraren i godståget som stod vid signalen skadades inte då föraren hoppade från loket och in i en snödriva.

Den direkta orsaken till olyckan var att de förreglingar i ställverket som har med säkerheten att göra upplöstes och att tågen leddes in på samma spår. Bidragande orsaker till olyckan var ett isolationsfel, den vanliga förekomsten av kritiska kommandon och bristfällig lokalisering av ett tåg. I sin sinnebild verkar tågledaren ha trott att tåg 4713 redan hade anlänt till Nurmes bangård och har därför inte, trots en diskussion med lokföraren, förstått att tåget fortfarande befann sig vid infartssignalen.

För att förebygga motsvarande olyckor rekommenderar Olycksutredningscentralen följande:

• Personal inom trafikledning ska få regelbunden utbildning och övning, där fokus särskilt läggs vid identifiering av risker vid störningssituationer och användning av fördefinierade säkra tillvägagångssätt.
• I säkerhetsledning ska särskild uppmärksamhet fästas vid exakthet och formbundenhet i kommunikation samt noggrannhet i lokalisering av tåg.

I alla axelräkningsavsnitt bör villkoren för nödfallsnollställning vara att det från någon av axelräkningspunkterna för det aktuella spåravsnittet senast har räknats axlar utåt.

C1/2011R Rapport (pdf, 1.24 Mt)

•Rekommendation S304

•Rekommendation S305

•Rekommendation S306