C4/2009R Persontåg leddes in på fel spår i Koria 1.10.2009

Vid Koria trafikplats på banavsnittet mellan Lahtis och Kouvola inträffade torsdag 1.10.2009 kl. 12.29 ett tillbud, då ett persontåg styrdes in på fel spår framför ett godståg.

På banavsnittet mellan Lahtis och Kouvola pågick ett flertal delprojekt som ingick i byggprojektet Lahtis–Luumäki–Vainikkala. I anslutning till Koria trafikplats pågick förberedande arbeten för ibruktagande av ett nytt ställverkssystem mellan Lahtis och Kouvola. Tågkontrollen (ATC) var inte i användning på Koria trafikplats och på trafikplatsen användes tillvägagångssätt som avviker från det normala. Ställverket på Koria trafikplats var bemannat.

Ett godståg som anlänt från Lahtishållet hade stannat på det södra spåret på västra sidan av Koria trafikplats. Tillbudet inträffade då ett persontåg, som kommit från Kouvolahållet längs det norra spåret, vid växlarna i den västra ändan av Koria trafikplats styrdes in på det södra spåret framför godståget. Persontågets förare observerade risken för en kollision i tid och lyckades stanna tåget 200 meter framför godstågets lokomotiv.

Den direkta orsaken till tillbudet var den färdväg som trafikledaren hade inrättat tvärs över persontågets spår. Trafikledarens bild av situationen var inte korrekt, utan han hade fel uppfattning om var persontåget befann sig.

Tillbudet uppstod av att signal E hade tagits ur bruk. Ställverket användes vid detta tillfälle inte till att säkra alla färdvägar.

Till tillbudet bidrog även en funktion hos ställverken som gör det möjligt att växlar i anknytning till en färdväg som håller på att bildas vänder sig, även om det finns upptagna spåravsnitt på området inom växelpassagen. Det ställverk som var i bruk möjliggjorde dessutom en tillåtande signal för godståget.

Trafikledningen på Koria trafikplats hade under den tid byggnadsarbetet pågick inte fått entydiga instruktioner. I handlingsmönstret användes inte ställverkets säkerhetsfunktioner på bästa möjliga sätt.

För att liknande situationer ska undvikas föreslår undersökningskommissionen att säkerheten ska göras effektivare under ett ombyggnadsskede.

C4/2009R Rapport (pdf, 1.2 Mt)