Urspårning av två vagnar i godståg i Imatra 8.12.2023

1 URSPÅRNING AV TVÅ VAGNAR I GODSTÅG I IMATRA 8.12.2023

Olycksutredningscentralen granskade en urspårning av två vagnar i godståget T58910 som inträffade på Imatra Tavara-bangården den 8 december 2023 klockan 6.44.

Urspårningen förorsakade inga person- eller miljöskador. I samband med urspårningen skadades båda boggierna och deras hjulpar i tågets första, öppna, vagn (Occ) samt den första boggin i färdriktningen och dess hjulpar i tågets andra, slutna, vagn (Hai-t). Spåret skadades längs en sträcka på över 200 meter vid det avsnitt där vagnarna spårade ur. Bland annat växlarna och axelräkningsanordningarna fick skador.

Urspårningen stoppade tågtrafiken vid Imatra Tavara-bangården i båda riktningarna. Persontåg ersattes med bussar under den tid då trafiken var avbruten.

2 HÄNDELSER
Avgångstiden enligt tidtabellen för godståget T58910 från Imatra Tavara-bangården till bangården i Kouvola fredagen den 8 december 2023 var klockan 06.21. Tåget bestod av ett elektriskt Sr1-lok och 15 tomma godsvagnar. Tågets längd var 240 meter och vikten 617 ton.

Vagnskontrollanten på Imatra Tavara-bangården hade tidigare på morgonen gjort en bromstestning av tågets vagnar och en trafikduglighetskontroll. Bromstestningen hade utförts med bangårdens bromstestutrustning på de 36 vagnar som ursprungligen hade planerats för tåget. Vagnskontrollanten hade avlägsnat en bromssko från den första vagnen i tågets färdriktning. Innan tågets avgångstid enligt tidtabellen flyttade lokföraren loket från parkeringsspåret till spåret framför vagnarna och kopplade fast vagnarna i loket. Därefter började lokföraren och vagnskontrollanten testa bromsarna.

Under bromstestningen testades aktivering och avaktivering av vagnarnas bromsar när bromsarna styrdes med förarventilen i loket. Bromsarna fungerade korrekt under testningen, men en täthetskontroll av bromsarna visade att läckaget i tågvagnarnas bromssystem var för stort. Vagnskontrollanten kontaktade arbetsledningen vid bangården, som gav instruktioner om att lösgöra vagnar från tåget. Efter att vagnarna avlägsnats återstod 26 vagnar i tåget. Därefter testade lokföraren och vagnskontrollanten bromsarna och tätheten på nytt.

Täthetskontrollen visade att läckaget i bromssystemet fortfarande överskred det tillåtna värdet. Vagnskontrollanten tog på nytt kontakt med arbetsledningen vid bangården, som gav instruktioner om att lösgöra fler vagnar från tåget så att 15 vagnar återstod. Efter avlägsnandet av vagnarna upprepades bromstestningen och täthetskontrollen. Nu hölls läckaget inom de tillåtna gränserna och täthetskontrollen lyckades. Därefter säkerställde lokföraren och vagnskontrollanten tillsammans att uppgifterna om tåget var korrekta i KUPLA-terminalen som användes av lokföraren och i bangårdsappen i vagnskontrollantens bangårdsenhet. Vagnskontrollanten hade registrerat bromstestet som genomfört i bangårdsappen redan innan de egentliga åtgärderna vidtogs.

Efter att uppgifterna hade säkerställts gjorde lokföraren en anmälan om avgångsberedskap till trafikledningen med KUPLA-terminalen. Trafikledningen bildade en färdväg för tåget från spår 613 på bangården söderut mot huvudspår 671 via växlarna V541, V539, V537, V521 och V501 och beviljade tåget avgångstillstånd. Tåget startade klockan 6.42 efter att spårsignal T613 hade övergått till att visa en signal som tillåter körning.

Till en början upptäckte lokföraren inget avvikande, men efter att ha kört en bit kände lokföraren en svag ryckning, vilket hen antog att berodde på att vagnarna körde över växlarna. Genast därefter kände lokföraren en kraftig ryckning och vibrationer. Lokföraren tittade i spegeln och såg att tågets första vagn hade spårat ur till höger sida i tågets färdriktning. Tågets hastighet var då 28 km/h. Lokföraren gjorde en nödbromsning och tåget stannade efter att ha kört förbi lokaliseringsmärke 326 klockan 6.44 så att loket precis hade passerat växeln V501. När tåget hade stannat kontaktade lokföraren trafikledningen.

Lokföraren lämnade loket för att utreda situationen. Hen upptäckte att tågets första vagn och den andra vagnens första boggi hade spårat ur, och underrättade trafikledningen om detta. Trafikledningen stoppade tågtrafiken i Imatra Tavara-bangårdens område och inledde åtgärder för att utreda situationen och röjningsåtgärder. En stund efter urspårningen anlände även vagnskontrollanten som hade granskat tåget till händelseplatsen. Lokföraren och vagnskontrollanten konstaterade att urspårningen hade orsakats av en bromssko som blivit kvar under tåget.

Röjningsåtgärderna och spårreparationerna kunde inledas efter klockan 12. Det norra spåret kunde öppnas för trafik klockan 12.56, och därefter kunde persontrafiken styras förbi urspårningsplatsen. Båda spåren var öppna för trafik den 9 december 2023 klockan 4.51.

3 BAKGRUNDSUPPGIFTER
Bromsskor används för att säkerställa att vagnarna hålls på plats. I anvisningarna som tillämpas på Imatra Tavara-bangården fastställs att tre bromsskor ska användas.

Under de urspårade vagnarna hade det funnits tre bromsskor i enlighet med anvisningarna. De hade varit placerade på den vänstra rälsen i tågets färdriktning, under tågets första vagn. Den första bromsskon fanns framför det första hjulparet vid vagnens främre boggi, den andra bromsskon bakom det andra hjulparet vid den främre boggin och den tredje bromsskon framför det första hjulparet vid den bakre boggin. Vagnskontrollanten hade innan tåget avgick avlägsnat en av dessa bromsskor, men på grund av brådska blev de återstående två kvar under vagnen.

Vid Imatra Tavara-bangården används inte bangårdsappen för att registrera bromsskor och inte heller för att kvittera att de har avlägsnats. På många andra bangårdar tillämpas ett sådant arbetssätt. När bangårdsappen används antecknar den bangårdsanställda som säkerställer att vagnarna hålls på plats vilka bromsskor som har placerats under vagnen samt deras placering i appen. Bromsskorna ska på motsvarande sätt kvitteras som avlägsnade i bangårdsappen i samband med trafikduglighetskontrollen innan tåget är klart för avgång. Avlägsnandet av bromsskor, liksom även andra åtgärder i samband med trafikduglighetskontrollen, till exempel bromstestning och täthetskontroll, kvitteras manuellt i bangårdsappen och det är också möjligt att kvittera dem i förväg redan innan åtgärderna har vidtagits.

Om en bromssko glöms kvar under ett tåg som sätts i rörelse, kan skon glida framför vagnens hjul till exempel så långt som rälsen fortsätter utan avbrott. Vid en korsning med växel kan bromsskon kilas fast och lyfta upp hjulparet från rälsen. Motståndet som en enskild bromssko orsakar under tågets framfart är så litet att lokföraren inte har möjlighet att upptäcka att en bromssko blivit kvar under vagnen innan vagnen spårar ur.

I det här fallet kunde bromsskorna som blivit kvar på rälsen glida framför hjulen från spår 613 över växlarna V541, V539 och V537 tills de fick tågets två första vagnar att spåra ur i korsningen vid växel V521. Tågets första vagn spårade ur helt från rälsen efter växel V521. Den andra vagnens främre boggi spårade ur vid samma plats. Det urspårade tåget körde 223,8 meter innan det stannade. Lokförarens snabba agerande hindrade uppkomsten av större skador, eftersom den urspårade vagnen hann stanna precis innan den kolliderade med elspårets stolpe.

Den första bromsskon hittades efter händelsen vid växeln V521, efter korsningen, mellan rälsen som fungerar som växelns tungor. Den andra bromsskon hittades senare i samband med den maskinella borstningen av spåret cirka en meter längre fram från platsen där den första bromsskon hittades. Båda bromsskornas varselfärg hade delvis lossnat.

4 OBSERVATIONER
Urspårningen orsakades av två bromsskor som blivit kvar under vagnen. Enligt arbetsanvisningarna som utfärdats av järnvägsoperatören i Imatra Tavara-bangården, ska tre bromsskor användas för att säkerställa att vagnarna hålls på plats. Tågets försenade avgång på grund av läckaget som upptäcktes vid täthetskontrollen av bromssystemet och avlägsnandet av vagnarna som en följd av läckaget ökade vagnskontrollantens arbetsbelastning och brådska i avsevärd utsträckning. Vid trafikduglighetskontrollen avlägsnade vagnskontrollanten en av bromsskorna under vagnen, men eftersom arbetet avbröts blev två bromsskor kvar under vagnen.

Bangårdsappen användes vid trafikduglighetskontrollen av tåget. För närvarande används dock inte bangårdsappen för att registrera bromsskor vid Imatra Tavara-bangården, där många olika aktörer är verksamma, eftersom inte alla aktörer har tagit i bruk bangårdsappen.

Bangårdsappen stöder bangårdspersonalens arbete, men även i appen är registreringen och avlägsnandet av bromsskor en enskild persons ansvar. Bangården möjliggör också kvittering av åtgärder i förväg, vilket i detta fall gjordes i fråga om bromstestningen. Av dessa orsaker eliminerar inte användning av bangårdsappen alla risker med anknytning till användningen av bromsskor, men appen minskar riskerna avsevärt.

Fallet liknar väldigt mycket de urspårningar orsakade av bromsskor som Olycksutredningscentralen tidigare har utrett. Trots förbättringsåtgärder från järnvägsoperatörernas sida är det fortsättningsvis svårt att upptäcka bromsskor under vagnarna. Bland annat mörka och snörika förhållanden samt nötning av bromsskornas varselfärg försvårar upptäckten. Hanteringen av bromsskor är också i praktiken i hög grad beroende av att bangårdspersonalen kommer ihåg att vidta vissa åtgärder.

Bromsskor orsakar varje år urspårningar av godståg vid bangårdar. Urspårningarna leder till betydande materiella skador och ofta omfattande trafikstörningar. För att förbättra säkerheten borde metoderna för att upptäcka bromsskor vidareutvecklas och även hjälpmedlen som används i arbetet, såsom bangårdsappen, borde utvecklas så att de bättre stöder korrekta arbetssätt. Det vore av största vikt att utvidga användningen av bangårdsappen till alla bangårdar. Även i utbildningarna borde riskerna i anslutning till användningen av bromsskor understrykas.

På basis av granskningsarbetet bedömdes det att det inte finns något behov av en utredning. Därför inleder Olycksutredningscentralen ingen säkerhetsutredning av händelsen.