R2023-01 Kollision mellan godståg i Tammerfors 20.9.2023

Två tomma råvirkeståg kolliderade med varandra vid en växel på bangården i Viinikka i Tammerfors den 20 september 2023. Olyckan inträffade när tåg T3321 på väg till Orivesi backades tillbaka mot bangården. Tåget rymdes inte in på det planerade spåret, vilket ledde till att tågets vagnar passerade huvudsignalen som hade fastställts som gräns för backningen och tåget körde in i sidan på ett tåg på väg till Parkano vid växeln. Olyckan förorsakade inga person- eller miljöskador. Åtta råvirkesvagnar fick skador i samband med kollisionen. Spåret fick skador längs en sträcka på 50 meter. Dessutom orsakade olyckan omfattande störningar i tågtrafiken.

I samband med beviljandet av tillstånd för backning antog trafikledningen felaktigt att det skulle finnas utrymme för tåg T3321 på det planerade spåret. Det var inte möjligt för lokföraren i det backande tåget att se tågets bakre ände och således kunde lokföraren inte upptäcka att tågets vagnar åkte förbi huvudsignalen.

Aktörerna i järnvägssektorn har inte identifierat alla risker förknippade med backning. Backning har inom branschen betraktats snarare som en trafikolägenhet än som en undantagssituation som medför risker. Under utredningen observerades dessutom att det inte finns några tekniska system som skulle skydda mot ett mänskligt misstag i en backningssituation.

De nuvarande anvisningarna som gäller backning stöder inte helt en säker verksamhet. Trafikledsverket ansvarar för att utarbeta anvisningen om säkerhetsregler inom tågtrafiken och vid växlingsarbete, vilken styr tågtrafiken. Anvisningen utarbetas av tågsäkerhetskommittén. Tågsäkerhetskommittén har inte identifierat de dolda säkerhetsbristerna i anvisningen om backning som har varit i kraft sedan 2016. Under utredningen upptäcktes dessutom att tågsäkerhetskommitténs verksamhet inte till alla delar har varit långsiktig och att kommittén inte systematiskt har följt Trafikledsverkets egen anvisning om identifiering av risker enligt förordningen om en gemensam säkerhetsmetod för riskvärdering och riskbedömning.

På basis av utredningen granskar aktörerna inom järnvägssektorn ofta järnvägssäkerheten enbart ur sitt eget perspektiv. Detta stöder inte utvecklingen av säkerheten som helhet i branschen. Utifrån utredningen saknas inom järnvägssektorn ett tydligt ansvar för ledningen och utvecklingen av helhetssäkerheten.

För att förbättra säkerheten rekommenderar Olycksutredningscentralen att:

1. Trafikledsverket och Fintraffic Järnväg Ab gemensamt åtar sig ansvaret för att utveckla hanteringen av säkerheten vid backning och annan verksamhet i begränsat utrymme så att det efter att ett mänskligt misstag har inträffat finns olika tekniska system som skyddar mot uppkomsten av en olycka. [2024-S27]
2. Trafikledsverket uppdaterar anvisningen om backning i säkerhetsreglerna för tågtrafiken och vid växlingsarbete samt den regelbundna kommunikationen med anknytning till backning så att trafiken begränsas till en plats som lokföraren i det backande tåget har möjlighet att se från styrhytten. Dessutom bör checklistan för säker manövrering vid backning och ett säkert genomförande av backningen utvecklas ytterligare och läggas till i Trafikledsverkets trafikanvisningar. [2024-S28]
3. Trafikledsverket utvecklar sin anvisningsprocess så att anvisningarnas inverkan på en säker verksamhet identifieras och riskerna med ändringar i anvisningarna bedöms och dokumenteras systematiskt också i fråga om anvisningar med anknytning till trafik. [2024-S29]
4. Transport- och kommunikationsverket utöver tillsynen över anvisningarna som används inom trafiken även säkerställer att aktörernas egenkontroll fungerar i praktiken. Dessutom ska Transport- och kommunikationsverket åta sig rollen som aktiv aktör i ledningen och utvecklingen av järnvägssystemets säkerhet som helhet. [2024-S30]