R2022-E3 Tillbud vid Muurola trafikplats 13.6.2022 -

1 TILLBUD VID MUUROLA TRAFIKPLATS 13.6.2022
Olycksutredningscentralen har genomfört en preliminär utredning av ett tillbud som inträffade vid Muurola, där ett avgångstillstånd avsett för ett passagerartåg styrdes till ett godståg som befann sig på trafikplatsen . Tillbudet förorsakade inga person-, material- eller miljöskador.
Händelsen orsakade inga störningar för den övriga trafiken och tågen IC 266 och T 7012 kunde fortsätta sin färd som normalt.


2 HÄNDELSEFÖRLOPP
Godståget T 7012 som drogs av ett Dr18-diesellok anlände från Rovaniemihållet till spår 572 vid Muurola trafikplats klockan 17.46. Avsikten var att IC 266 skulle köra före T 7012. När tåget hade passerat ingångsväxeln i Muurola upptäckte trafikledaren att ett isoleringsfel hade uppstått i växeln V521. Även passagerartåget IC 266 som drogs av ett Sr2-ellok närmade sig Muurola från Rovaniemihållet. Trafikledaren gav tåget IC 266 tillstånd att passera stoppsignalen som visades av huvudsignalen E561 klockan 17.58. Orsaken till att tåget fick passera stoppsignalen var isoleringsfelet. Tåget fick således tillstånd att köra till spår 571 vid Muurola.








Bild 1. Spårdiagram för bangården i Muurola. Tåget IC 266 har markerats med en grön pil och tåget T 7012 med en blå pil. Tåget T 7012 hann starta och passera märket för tågvägens slutpunkt E572. Platsen där tåget T 7012 stannade har markerats med en röd pil. (Diagram: Trafikledsverket, anteckningar: OTKES)

När tåget IC 266 närmade sig ankomstspåret kopplade trafikledaren på automatiken för avgångstillstånd. På grund av isoleringsfelet hade numret för tåget T 7012 blivit kvar i systemet för tågnummeruppföljning vid växeln V521, och på grund av programvarans utformning överfördes numret till tåg IC 266 som hade passerat växeln. När tåget IC 266 hade kommit fram till spår 571 skickade automatiken för avgångstillstånd ett felaktigt tillståndsmeddelande till tåget T 7012, som startade och passerade märket för tågvägens slutpunkt med några meter. Tåget stannade efter att ha bromsats av den automatiska tågkontrollen. På grund av felsituationen kontaktade trafikledaren lokföraren i tåget T 7012. Tåget T 7012 stannade ett tiotal meter före huvudspårets växel, där tågen hade kunnat kollidera.










‍Bild 2. Vid tidpunkten då bilden lagrades har tåget IC 266 reserverat spår 571 och numret för tåget på spår 572 har felaktigt överförts till spår 571, vilket orsakade att avgångstillståndet skickades till tåget T 7012. (Bild: Trafikledsverket)

3 FAKTORER SOM LÅG BAKOM HÄNDELSEN
Under utredningen framkom det att tågnumret inte syns vid växelelementen. Dessutom nollas inte tågnumret av ett kritiskt vändkommando som riktas till ett upptaget växelelement.
Efter att trafikledaren hade kopplat på automatiken för avgångstillstånd på nytt efter passerandet av stoppsignalen, framskred händelserna ytterst snabbt. Trafikledaren hade ingen möjlighet att påverka situationen, eftersom tågnummerinformationen ändrades felaktigt i systemet när spår 571 reserverades och automatiken omedelbart skickade ett meddelande om avgångstillstånd till tåget T 7012.
Tåget T 7012 startade, men tack vare den låga hastigheten och bromsningen som utfördes av tågkontrollanordningen fanns det ingen omedelbar risk för kollision i det här fallet.
Under utredningen framkom det också att tågnummer som är dolda i systemet har orsakat problem för trafikledningen även tidigare.


4 SLUTSATSER
När trafikledaren kopplade på tillståndsautomatiken på nytt kunde han inte kontrollera att tågnumret var korrekt, eftersom tågnumret inte syns hos trafikledaren när tåget är i växelområdet. Systemet för tillståndsautomatik har planerats med antagandet att den automatiska tågkontrollen garanterar säkerheten i möjliga felsituationer. Egenskaperna med anknytning till exceptionella situationer borde beaktas i planeringen av systemen så att tågnumret i oklara situationen antingen raderas eller ersätts med ett nytt tågnummer som motsvarar trafikläget. I det utredda fallet vändes till exempel växeln V521 med ett kritiskt kommando när den var reserverad. Trots detta bibehölls numret för tåget T 7012 som befann sig på spår 572 i växelns reserveringsläge, och systemet ersatte numret för tåget IC 266 som passerade växeln V521 med numret för tåget T 7012.
När automatiken kopplas på efter specialsituationer, borde väsentliga parametrar såsom tågnumren för alla element vara synliga vid alla delar av elementen, så att de lätt kan justeras enligt trafikläget.

I nuläget ingår inte spårnumret för avgångstillståndet i meddelandet om avgångstillstånd. Om spårnumret fanns med i avgångstillståndet, skulle det vara ytterligare en säkerhetsfunktion i tillståndsautomatiken.
På basis av den preliminära utredningen bedömdes det att det inte finns något behov av en egentlig utredning. Därför inleder inte Olycksutredningscentralen någon säkerhetsutredning av händelsen.

Bilagor

Publicerad 15.7.2022