R2019-S1 Temautredning om olyckor och tillbud i samband med växlingsarbete

Utgångspunkten för utredningen var det stora antalet olyckor och tillbud som inträffar i samband med växlingsarbete. Även det stora antalet aktörer som utför växlingsarbete och det stora antalet bannätsförvaltare påverkade beslutet att inleda en utredning. Syftet med utredningen var att samla detaljerad information om olyckor och tillbud som inträffar i samband med växlingsarbete samt på basis av dessa identifiera säkerhetsbrister som kunde åtgärdas för att förbättra säkerheten vid växlingsarbete.

I utredningen undersöktes olyckor och tillbud i samband med växlingsarbete under perioden 1.1.2019–30.4.2020. Fallen delades in i sju kategorier: kollision, urspårning, passerande av stoppsignal, felaktig tågväg, uppkörning av växel, skenande vagnar samt annan olycka eller tillbud i samband med växlingsarbete. Alla olyckor och tillbud i samband med växlingsarbete som rapporterats till Olycksutredningscentralen registrerades i en tabell där händelserna klassificerades enligt händelsens typ. Av de olyckor och tillbud som inträffade under perioden 1.9.2019–30.4.2020 valdes 13 för närmare utredning och för dessa sammanställdes separata utredningsrapporter. En central fråga i utredningen var i vilken utsträckning de delaktiga personernas och organisationernas verksamhet och säkerhetsstyrning påverkade de enskilda fallen.

På basis av den insamlade faktainformationen ordnades ett analystillfälle där utredningskommissionen försökte identifiera gemensamma bakgrundsfaktorer hos olyckorna och tillbuden i samband med växlingsarbete. Fallen analyserades med Bowtie-metoden. Analysen hade två mål: För det första att göra en strukturerad sammanfattning av de faktorer som låg bakom olyckorna och tillbuden, liksom de lösningsmodeller med hjälp av vilka tillbudet eller olyckan kanske kunde ha undvikits. För det andra att granska fallens konsekvenser och hur dessa hade kunnat hanteras. Utifrån analysen gjordes observationer och drogs slutsatser om de viktigaste faktorerna. Slutligen utarbetade utredningskommissionen en sammanfattning av de faktorer som låg bakom olyckorna och tillbuden av säkerheten vid växlingsarbete.

Följande slutsatser drogs:

1. Jäkt och antaganden försämrar säkerheten vid växlingsarbete och leder till exempel till bristfällig observation och underlåtelse att kontrollera saker.

2. I nätbaserade utbildningar betonas självständighet, krav på att själv planera sin utbildning, tillägna sig information och säkerställa sin kunskap.

3. Det har inte fästs tillräckligt stor vikt vid belysningen på bangårdarna och lokens belysning och man har inte heller utnyttjat ny energisnål teknik.

4. Det är svårt att upptäcka de banmärken som behövs vid växlingsarbete i synnerhet i artificiell belysning och märkenas färger kan förväxlas.

5. Snabb behandling av avvikelseanmälningar, respons och genomförande av korrigerande åtgärder är en förutsättning för att avvikelseanmälningar ska göras. Gränsytorna mellan aktörerna får inte stå som hinder för att säkerhetsbrister korrigeras.

6. När ändringar görs är det viktigt att ta hänsyn till alla aktörer och användargrupper samt de effekter som olika ändringar har på varandra.

7. Anvisningarna om växlingsarbete och övervakningen av att anvisningarna överensstämmer är för närvarande inte på en tillräcklig nivå i en miljö med många aktörer.

8. Inom järnvägssektorn har det inte fästs tillräcklig vikt vid kommunikationens formbundenhet och en frågebaserad verksamhetskultur. Dessa är viktiga med tanke på säkerheten, i synnerhet i oklara situationer. Etablerade tillvägagångssätt har varit seglivade.

9. Det har inte fästs tillräckligt stor vikt vid kompatibiliteten och användbarheten hos datasystemen inom järnvägssektorn. Den tekniska regleringen inom branschen är inte tillräcklig för att säkerställa att systemen är kompatibla.

10. Trafikledningen fungerar i hög grad utifrån tågtrafikens behov och växlingsarbete uppfattas som en funktion som stöder tågtrafiken. På grund av detta kan säkerhetssynvinklarna med anknytning till växlingsarbete få mindre uppmärksamhet.

11. På grund av det stora antalet fall har växlingsarbetena betydande ekonomiska konsekvenser varje år.

12. Tröskeln att ringa ett järnvägsnödsamtal är fortfarande för hög.

För att förhindra olyckor och tillbud rekommenderar Olycksutredningscentralen att Transport- och kommunikationsverket säkerställer att följande nio rekommendationer genomförs:

1. Utbildningsinrättningarna inom järnvägssektorn, bannätsförvaltarna och järnvägsoperatörerna ska utveckla sin nätbaserade utbildning på ett sådant sätt att det säkerställs att utbildningsdeltagarna tillägnar sig kunskap så att yrkeskompetensen upprätthålls.

2. Bannätsförvaltarna ska utveckla belysningen på bangårdarna med utnyttjande av modern teknik.

3. Järnvägsoperatörerna ska utveckla belysningen på dragfordonen som används vid växlingsarbete med utnyttjande av modern teknik.

4. Trafikledsverket ska se över banmärkena och säkerställa att de är synliga och entydiga.

5. Transport- och kommunikationsverket ska utveckla sitt datasystem för säkerhetsavvikelser så att verket via systemet kan följa upp hanteringen av avvikelser. Transport- och kommunikationsverket ska dessutom säkerställa att aktörerna inom järnvägssektorn har en fungerande process för hantering av avvikelser.

6. Trafikledsverket ska åta sig hela ansvaret för anvisningarna med anknytning till växlingsarbete genom att komplettera anvisningen om säkerhetsregler inom tågtrafiken och vid växlingsarbete till dessa delar. Aktörerna får ha endast lokala anvisningar som kompletterar denna anvisning och de lokala anvisningarna ska utarbetas i samarbete med de övriga aktörerna.

7. Trafikledsverket och järnvägsoperatörerna ska förbättra kompatibiliteten och användbarheten hos sina datasystem.

8. Trafikledsverket ska genomföra ett tekniskt skydd av tågvägarna från trafik som kommer från ett andra klassens trafikledningsområde.

9. Trafikledsverket, Finrail Ab, utbildningsinrättningarna inom järnvägssektorn, järnvägsoperatörerna och bannätsförvaltarna ska i sina grund- och repetitionsutbildningar betona vikten av att använda järnvägsnödsamtal.