R2018-01 Cisternvagnars urspårning i Mäntyharju 7.4.2018

50 cisternvagnar, som tillfälligt förvarades på Kinni bangård i Mäntyharju, började rulla av sig själva lördagen 7.4.2018 kl. 11.40. Vagnarna rullade 145 m och kolliderade med en järnvägsbuffert. De två första vagnarna spårade ur vid kollisionen. Cisternen på den första vagnen började läcka så att 35 000 kg metyl-tert-butyleter (MTBE) rann ut i omgivningen.

Vagnarna var på väg från Ryssland via gränsövergångsstället i Vainikkala till Mussalö hamn, därifrån MTBE skulle transporteras till ett tredje land. Vårvintern 2018 blev det sådan rusning i transporterna av farliga ämnen (TFÄ) att man blev tvungen att tillfälligt förvara vagnar även utanför TFÄ-bangårdar. På grund av situationen bad järnvägsidkaren VR Transpoint, som ansvarade för transporterna, om tillfälliga förvaringsplatser av Trafikverket i Kouvolaregionen.

Trafikverket anvisade fyra förvaringsplatser för VR Transpoint på Savolaxbanan, av vilka en var Kinni bangård. Platserna hade fastställts utifrån en utredning av Trafikverket, i vilken förvaringsplatser för järnvägsmateriel som inte används hade behandlats. Utredningen beaktade inte kraven på tillfällig förvaring av TFÄ-vagnar och inte banans längdlutning.

Vagnarna transporterades från Kouvola till Kinni 21.3. Vagnarna säkrades med två bromsskor i bägge riktningarna i enlighet med de gällande anvisningarna. Vagnarna inspekterades dagligen med tanke på eventuella läckage. De personer som inspekterade vagnarna saknade TFÄ-utbildning, och säkerställandet av att vagnarna hölls på plats ingick inte i uppgiften.

Vagnarna rullade iväg när temperaturen steg på grund av att antalet bromsskor var otillräckligt med tanke på banans längdlutning och vagnarnas vikt. Den kraftiga temperaturhöjningen minskade vagnarnas rullmotstånd, och samtidigt minskade vattnet från den smältande snön bromsskornas bromsförmåga.

Olyckan upptäcktes av en lokförare som körde förbi platsen 27 minuter efter urspårningen. I enlighet med anvisningarna anmälde lokföraren olyckan till trafikledningen. Trafikledningen förmedlade informationen till nödcentralen. Nödcentraloperatören larmade räddningsväsendet med responsen liten olycka som involverar farliga ämnen.

Avtalsbrandkårens enhet anlände till platsen klockan13. Räddningsväsendet hade inte fått preliminär information om vagnarna som förvarades i Kinni eller om kemikalierna i dem. Informationen hade inte förmedlats på grund av att anvisningarna för anmälan var oklara. Den enhet som anlände till olycksplatsen konstaterade att läget var allvarligt och resurserna otillräckliga. Enhetens ledare kontaktade räddningsledaren i S:t Michel och bad om mer manskap och materiel till olycksplatsen. Han bad också att larmresponsen skulle höjas och räddningsledaren komma till olycksplatsen. Räddningsledaren höjde responsen men bestämde sig för att leda räddningsverksamheten på distans.

Räddningsverksamheten på olycksplatsen koncentrerade sig först på att åtgärda kemikalieläckaget. Efter att läckaget åtgärdats klockan 15.30 började man tömma innehållet i de två urspårade cisternvagnarna. Räddningsverksamheten framskred inte enligt anvisningarna för bekämpning av farliga ämnen och arbetarskydd. Rekognosceringen på olycksplatsen var inte tillräckligt omfattande under de första timmarna, och därför dröjde bildandet av lägesbilden av ämnets spridning i omgivningen. Även brister i arbetarskyddet förekom i räddningsverksamheten. På olycksplatsen inrättades inte TOJE, och därför organiserade sig inte myndigheterna och de övriga aktörerna. Samarbetet förblev bristfälligt, och adekvat räddningsmateriel och resurser utnyttjades inte i situationen.

Efter att räddningsverksamheten slutförts förblev det oklart vem som skulle ansvara för efterbekämpningen av miljöskadorna. Trafikverket övertog ansvaret för olycksplatsen, men ansvaret för bekämpningen av miljöskadan utanför banområdet fastställdes inte. Efter att NTM-centralen noterade situationen ledde den bekämpningsåtgärderna till 17.4, varefter VR-Koncernen Ab övertog ansvaret för dem.

På basis av prover från vattendrag i området konstaterades att största delen av kemikalierna blivit kvar på olycksplatsen och den närliggande omgivningen. Därför vidtogs omfattande bekämpningsåtgärder. Invånarnas och företagens vattenförsörjning tryggades genom specialarrangemang på olyckans influensområde. Arrangemangen används delvis fortfarande, och det är oklart hur länge de måste fortsätta. Olyckans konsekvenser för grundvattnet är ännu inte helt utredda. Det kan ta många år eller årtionden innan ämnet och olyckans konsekvenser på området försvinner. Olyckan orsakade kostnader som totalt uppgick till flera miljoner euro. Största delen av kostnaderna beror på miljöskador.

För att förhindra motsvarande olyckor och minska konsekvenserna av dem rekommenderar Olycksutredningscentralen att Trafiksäkerhetsverket säkerställer att följande rekommendationer genomförs:

• Järnvägstrafikidkarna, Trafikverket och de behöriga myndigheterna bör utveckla metoder för att förhindra rusning i transporter av farliga ämnen från Ryssland. I synnerhet inhämtning och användning av prognoser bör utvecklas.

• Järnvägstrafikidkarna och förvaltarna av bannätet bör göra en riskbedömning av tillfällig förvaring av TFÄ-vagnar på andra platser än utsedda TFÄ-bangårdar och se till att de åtgärder relaterade till aktsamhet och försiktighet som lagen förutsätter vidtas.

• Järnvägstrafikidkare och Trafikverket bör utveckla identifieringen och hanteringen av risker relaterade till normal järnvägstrafik i sina säkerhetsledningssystem.

• Trafikverket utarbetar anvisningar för att säkerställa att vagnar hålls på plats i statens bannät.

• Trafikverket informerar intressenterna om sin roll och sina ansvarsområden.

Olycksutredningscentralen rekommenderar också att inrikesministeriets räddningsavdelning säkerställer att följande rekommendation genomförs:

• Räddningsväsendet fastställer principer för distansledning och förmedling av lägesbilden av olycksplatsen samt utarbetar anvisningar för distansledning.

Dessutom upprepar Olycksutredningscentralen rekommendationen 2018-S23 för inrikesministeriet i utredningsredogörelsen R2017-03:

• Inrikesministeriet ser till att myndigheternas ledningsplats på det operativa området (TOJE) inrättas i långvariga eller avvikande uppdrag som involverar flera myndigheter.

R2018-01 Utredningsrapport (på Finska) (pdf, 2.84 Mt)l R2018-01 Sammanfattning (pdf, 0.01 Mt) R2018-01 Slutsatser (pdf, 0.14 Mt) R2018-01 Sakerhetsrekommendationer (pdf, 0.16 Mt)

R2018-01 Bilaga 1 (på Finska) (pdf, 0.08 Mt)