Y2023-03 Beväringar hamnade i djupt vatten i Raseborg 10.10.2023

Nio beväringar hamnade i djupt vatten och skadades i samband med Nylands brigads övning i Raseborg den 10 oktober 2023. Beväringarna höll på att genomföra ett nivåprov som ingår i kustjägarexamen och skulle vid slutet av provet landstiga vid garnisonens strand. En av beväringarna drunknade, men kunde fås upp till ytan igen och återupplivas.

Olyckan inträffade eftersom beväringarna beordrades att lämna båten vid en plats som varit föremål för förhandsunderrättelse, men där vattnet var djupt. Båtchefen hade fått bristfälliga anvisningar om genomförandet av kontrollen. Riskerna med anknytning till landstigningen hade inte bedömts och man hade inte heller förberett sig tillräckligt på dem, trots att landstigningsplatsen hade ändrats under våren samma år.

I utredningen framkom det att fysiskt och psykiskt tunga övningar har stor betydelse för personalen vid Försvarsmaktens truppförband samt för beväringarna och reservisterna. Detta, övningens svårighetsgrad och individens vilja att prestera bra kan leda till överdriven risktagning.

Belastning bland Försvarsmaktens personal, brådska och avsaknad av stöd kan leda till bristfälliga riskbedömningar. Övingsordernas innehåll kopieras från tidigare övningar utan systematisk korsgranskning av orderna på ett sådant sätt att man kunde fästa uppmärksamhet vid i synnerhet riskerna som orsakas av förändrade omständigheter.

Personalomsättningen vid Försvarsmakten och ändringarna i utbildningssystemet har lett till att s.k. tyst kunskap har gått förlorad. I Försvarsmaktens hierarkiska och prestationsbetonade kultur förstår man inte nödvändigtvis att man borde uttrycka sin okunskap och be om preciseringar av givna anvisningar, eller så vågar man inte.

Försvarsmaktens föreskrifter med anknytning till olyckan var föremål för tolkning. Hanteringen av säkerheten vid landstigning faller inom Försvarsmakten mellan förfarandena som tillämpas på land och till sjöss. I samband med genomförandet av övningen tillämpades inte heller de befintliga föreskrifterna på ett sätt som skulle ha förbättrat säkerheten.

Anmälning av avvikelser har inte blivit rutin inom Försvarsmakten. Det är ofta svårt att anmäla och förblir delvis ogjort, eftersom man inte vet hurdana avvikelser som borde anmälas. Anmälningen av avvikelser varierar också beroende på försvarsgrenen och truppförbandet.

Utifrån den genomförda utredningen ger Olycksutredningscentralen följande rekommendationer:

1. Försvarsmakten utarbetar en åtgärdsplan inklusive tidtabell för att främja en verksamhetskultur som uppmuntrar till öppen dialog och kritiskt tänkande utan skuldbeläggande.

2. Försvarsmakten inför en process för korsgranskning av övningsorder, där en utomstående aktör granskar riskerna förknippade med övningsorderna i synnerhet i samband med ändringar i övningarna.

3. Försvarsmakten utvecklar förfarandet för avvikelseanmälningar så att det sker via fler kanaler och förenklas samt ser till att man reagerar och ger respons på alla anmälningar.