Y2020-01 Branden i seniorhuset i Jyväskylä 10.7.2020
En brand uppstod på en balkong vid ett seniorhus i Jyväskylä den 10 juli 2020. Branden spred sig snabbt till takkonstruktionerna, dvs. till en hålighet i det översta bjälklaget. Senare spred sig branden till andra delar av samma höghushelhet och förstörde två andra tak. I samband med evakueringen skadades fyra personer, då glödande aska som uppstått i samband med släckningsverksamheten föll ned på dem. Närmare hundra bostäder fick rök- och vattenskador, vilket innebar att ett stort antal människor tvingades flytta ut från sina hem på grund av långvariga reparationsarbeten. Själva branden spred sig till endast en av bostäderna.
Branden fick stor spridning på grund av att brinnande material föll ned längs håligheterna bakom fasaden till lägre taknivåer. Där trängde branden igenom de bristfälliga sektioneringarna och spred sig till andra takhåligheter. I håligheterna fanns ytor av brännbart material.
De problematiska konstruktionerna hade uppstått som en följd av brister i planerna, hanteringen av byggandet, tillsynen och myndighetskommunikationen. Konstruktionen, som hade upphandlats i delar och genomförts genom underleverans, hade inte planerats som en helhet och aktörerna som var delaktiga i genomförandet av delarna hade inget ansvar för helheten. De problematiska avsnitten var dolda bakom konstruktionerna och problemen kunde inte upptäckas i samband med den kvitteringsbaserade övervakningsform som tillämpades på byggarbetsplatsen.
Räddningsverket inledde en omfattande och tidig evakuering innan man började inhämta information. Lösningen band räddningsverkets resurser på bekostnad av informationsinhämtningen, kontrollen och släckningsverksamheten. En del av de evakuerade fick brännskador.
Lägesbilden hölls inte uppdaterad och därför överraskades räddningsväsendet av brandens spridning. Räddningsverket upptäckte att branden hade spridit sig till det intilliggande taket över 1,5 timme efter att branden uppstått, när den första takbranden redan började vara under kontroll. Observationen gjordes med över en halvtimmes fördröjning, eftersom ingen befann sig på de intilliggande taken för att kontrollera. Släckningen på taken lyckades inte, eftersom man hade dålig beredskap att släcka och begränsa branden som framskred i håligheterna under yttertaket. Släckningen i håligheterna var huvudsakligen ineffektiv och det förekom brister i släckvattenförsörjningen.
Inga evakueringsplaner hade utarbetats i samarbete och myndigheternas uppgifter var oklara. Ingen ledare utsågs för evakueringscentret. Ombesörjandet av de evakuerades hälsa och inrättandet av ett evakueringscenter blev i stor utsträckning en uppgift för frivilliga.
Olycksutredningscentralen rekommenderar att:
• Rakennusteollisuus RT och dess branschförbund Talonrakennusteollisuus ry utvecklar inspektionsförfarandena och -dokumenten för byggarbetsplatser så att de är bättre lämpade för stora byggarbetsplatser. När ett visst område antecknas som inspekterat, måste det stödas av faktiska förfaranden, tillräcklig dokumentation och verkliga förutsättningar för omsorgsfulla inspektioner.
• Rakennustarkastusyhdistys och räddningsverkens samarbetsnätverk tillsammans med byggnadstillsynen och räddningsmyndigheten förtydligar arbetsfördelningsförfarandena i samband med stora byggprojekt. Man ska i synnerhet granska förfarandena för hur man håller isär godkännande av konstruktionslösningar och rådgivning samt hurdana ändringar som kan tillåtas utan tilläggsplanering.
• Räddningsinstitutet och inrikesministeriet ser till att anvisningar för planering av ledningen utarbetas för räddningsverken och publiceras. Anvisningarna ska innehålla principer för vid hur omfattande räddningsuppdrag allmän ledning och ledning av räddningsformationer ska genomföras samtidigt. Dessutom ska anvisningarna bidra till att säkerställa myndighetsverksamhetens kontinuitet samt samarbetet efter att räddningsverksamheten har avslutats.
Olycksutredningscentralen upprepar också den rekommendation som gavs angående tillbudet i Vihtavuori 2013, enligt vilken:
• Inrikesministeriet borde se till att instruktioner tas fram för hur en omfattande evakuering genomförs i praktiken.
Bilagor
Publicerad 20.4.2021