Y2017-E1 Nedfallet ventilationsrör i Vasa ishall 17.12.2017

Olycksutredningscentralen har gjort en preliminär utredning om en olycka där delar av en ventilationskanal, med en sammanlagd vikt på 217 kg, föll ned över en konsertpublik i Vasa ishall 17.12.2017. Cirka 20 personer fick skador i olyckan. I synnerhet de delar av röret som föll med kanten först orsakade livsfara för personerna som befann sig under.

Sedan dagen för olyckan har vi fått information från polisen, räddningsväsendet, Vasa byggnadstillsyn, hallbolagets företrädare samt företaget som har installerat ventilationssystemet.

Ishallen byggdes ursprungligen i början av 1970-talet. En grundlig renovering och utbyggnad gjordes i slutet 1990-talet. Då hängdes ventilationskanaler av olika storlekar upp i taket i olika riktningar. Kanalerna hängdes upp med järnband runt rören. Vissa fästes i huvudbalkarna av limträ och andra i sekundärbalkar med hjälp av gängade stänger. Sekundärbalkarna, som var träbalkar med fanerliv, doldes av cirka 17 cm extra isolering.

År 2014 gjordes ändringar i informationstavlan som hänger i mitten av hallen, varför en frånluftskanal med diametern 800 mm måste förkortas med flera meter. Kanalen bestod av tre meter långa rör, som avlägsnades. I ändan av den förkortade kanalen fästes samma T-rör, som hade suttit i den ursprungliga installationen. T-röret hamnade således på ett annat ställe i hallen jämfört med tidigare och måste fästas på nytt i hallens tak.

Det gällde ett relativt litet installationsarbete av en typ för vilket byggnadstillstånd inte söks eller krävs. Byggarbetet krävde således inte byggnadstillsyn av en myndighet. En installationsfirma specialiserad på värme-, vatten- och ventilationsar-beten gjorde jobbet med att förkorta och fästa rören på beställning av hallbolaget. På grund av att arbetet till sin natur var "enkelt" anlitades ingen planerare för att planera upphängningen, vilket är vanligt i denna typ av arbeten. Arbetet blev avhängigt av montörernas och arbetsledningens kunnande.

Efter olyckan kunde man konstatera att upphängningen av det förkortade T-röret var misslyckad. Ett fäste gav vika åtminstone några dagar före olyckan, vilket syns på foton från en ishockeymatch två dagar före olyckan. Observationer finns även från början av konserten. Efter olyckan har flera personer samstämmigt berättat om ljud från taket i början av konserten och vissa hade märkt att T-röret hängde snett. Ingen meddelade sin iakttagelse till hallens personal. Hallens personal berättade att man inte hade upptäckt några avvikelser i rören innan de föll ned.

När ett fäste gav vika ledde det till en högre belastning på de övriga fästena, så att även de gav vika på olika sätt. En gängad stång brast på grund av att den böjdes och på ett annat ställe gav de plåtskruvar för järnbandet som bara delvis omgav röret vika. De gängade stängerna hade en diameter på 8 mm och 10 mm.

T-rörets fäste var svagt, eftersom de gängade stängerna var i en sned ställning och fanns endast på ena sidan av röret. Ett särskilt problem vad gäller den gängade stång som gav vika först, var att skruven i dess övre ända inte hade träffat rätt i sekundärbalken av trä. Träet hade spruckit och skruven rivits ut ur virket. Monteringsarbetet hade försvårats av att balkarna var dolda i isoleringen. Den som skruvade kunde inte se stället där tappskruven i ändan av den gängade stången fäste.

Ursprungligen hade T-röret troligen fästs i samband med att isoleringsarbetet framskred, då det var lättare att fästa röret stadigt i balken. Dessutom hade man då dragit järnbanden helt runt röret och använt två gängade stänger per band.

Den preliminära utredningen visar att motsvarande olyckor kan undvikas genom att:

1. En byggnads ägare sörjer för dess säkerhet. Det finns en separat lag om bedömning av den strukturella säkerheten hos byggnader med stor spännvidd (300/2015). Kontrollerna ska utöver de bärande konstruktionerna även omfatta upphängningar som medför fara. Konstruktioner och upphängningar bör även annars kontrolleras regelbundet.

2. Tunga upphängningar planeras och genomförs oberoende av myndighetstillsyn och byggnadssätt så, att byggnaden är säker att använda och att konstruktionerna behåller en tillräcklig hållfasthet och stabilitet under hela den planerade livslängden. När det gäller personsäkerheten är tunga upphängningar jämförbara med bärande konstruktioner.

3. Upphängningar som medför fara ska göras så, att fixeringen och överföringen av krafter till den bärande konstruktionen säkerställs. Alternativ kan vara att öka tillförlitligheten med extra fästen eller separata säkringar.

4. I fall där det är svårt att hitta starka fästpunkter och fixeringen kan vara osäker, ska en byggnadsplanerare anlitas.

5. Evenemangsarrangören ska göra de översyner som behövs i anslutning till säkerheten, där även risker som hänför sig till byggnaden ska observeras. Dessutom ska evenemangsarrangörer i sin räddningsplan ha beredskap för olika olyckor.

Olycksutredningscentralen vidtar inte övriga åtgärder på grund av olyckan. Hallbolaget har låtit kontrollera de övriga upphängningarna i Vasa ishall och lagt till nödvändiga vajersäkringar.

Direktör Veli-Pekka Nurmi, tfn 02951 50701

Ledande utredare Kai Valonen, tfn 02951 50707

Bild 1. Den nedfallna ventilationskanalens delar placerade i sin ursprungliga form. Kanalen bröts i tre delar i fallet. Den skruv i ändan av den gängade stången, som först revs loss från takkonstruktionen, är inringad. Närbild av samma skruv på den lilla bilden. (Bild: Polisen) Bild 2. Den skruv som lossnade först fäste bristfälligt i takkonstruktionen. Skruven hade träffat snett i kanten av träet och spjälkt det. Montören kunde inte se var skruven tog, eftersom träet var dolt av isolering. På bilen har en tunn stav trätts in i hålet för att åskådliggöra dess riktning. (Bild: Polisen) Bild 3. Skärmdump av en övervakningskameras videofilm när kanalen lossnar. Bild 4. Skärmdump av en övervakningskameras videofilm när kanalens tre delar faller ned på publiken.