Y2015-05 Skjutolyckan som förorsakade en bevärings död i Syndalen i Hangö 16.12.2015

På försvarsmaktens skjutområde i Syndalen i Hangö inträffade 16.12.2015 en skjutolycka där en beväring dog. I Sjökrigsskolans stridsskjutning som utfördes i mörker misstog en beväring sin stridskamrat för ett mål och sköt honom med ett stormgevär försett med ljusförstärkare. Den skjutna beväringen dog snabbt trots omedelbar första hjälpen.

I den oerfarne skyttens ögon var målen som var märkta med reflexspray och stridsmännen som var märkta med glödljus förvillande lika i mörkret. Vid skjutningen användes ljusförstärkare och truppen hade inte hunnit få rutin på användningen av dem. Vid olyckstillfället var det mycket mörkt, vilket minskade ljusförstärkarens effekt.

Vid skjutningen var målen placerade på så sätt att det till vänster framför skyttens patrull inte fanns något att skjuta. Placeringen ledde uppmärksamheten och elden från skyttens patrull på ett farligt sätt mot höger i riktning mot offrets patrull. Upprätthållandet av en lägesbild vid skjutningen var svårt för beväringarna och för utbildarna. Dessutom varierade beväringarnas uppfattningar om den tillåtna skottriktningen. I skjutordern hade planen för rörelseriktningen och målverksamheten presenterats i stora drag, vilket i sin tur gjorde det möjligt att placera målen avsevärt till höger med tanke på färdriktningen. I riskanalysen av skjutordern beaktas inte särdragen hos skjutningarna, den skjutande truppens kompetens och förhållandena vid skjutningarna.

Skjutningen var för krävande för truppen med tanke på deras tidigare utbildning. De hade endast lite utbildning med direkt inriktning på skjutning. Övriga truppförband hade tryggare praxis att genomföra motsvarande skjutning. Försvarsmakten har inte haft något förfarande för utbyte av information om säker praxis för skjutningar mellan olika truppförband.

Det finns endast sparsamt med överenskommelser om samarbetet mellan försvarsmakten och myndigheter som står utanför försvarsmakten. Den servicepunkt som försvarsmakten använder för räddning var inte känd vid olyckstillfället och man hade inte heller beredskap att kommunicera med hjälp av Virve-telefoner. Truppförbandets avsaknad av plan för krishjälp förhindrade erhållandet av krishjälp bland annat på så sätt att det inte fanns förfaranden för att alarmera den lokala hälsovården och socialväsendet.

Olycksutredningscentralen rekommenderar att

• Försvarsmakten utvecklar en metod för riskanalys för skjutningar, stödmaterial och introduktion för de som leder skjutningarna så att särdragen och förhållandena för den skjutning som planeras och den skjutande truppens kompetens beaktas i riskanalysen.

• Försvarsmakten fastställer de verksamheter som orsakar mest faror och utvecklar ett förfarande för informationsutbyte om den bästa och eventuellt den sämsta praxisen. På så sätt utvecklas praxisen och genom kompetensen kan säkerheten vid alla truppförband och inom alla försvarsgrenar förbättras.

• Försvarsmakten utvecklar ett kontinuerligt förfarande där olika aktörers larmarrangemang och förmåga att agera i olyckssituationer granskas vid räddningsplaneringen för övningsområdena samt garnisonerna och man kommer överens om samarbetsförfaranden. De mest centrala intressegrupperna är nödcentralen, områdets räddningsväsende, första hjälpen, annan hälsovård och i fråga om krishjälp även det lokala socialväsendet.

Y2015-05 utredningsrapport (på finska) (pdf, 1.77 Mt) Bilaga 1. Accimap-diagram (på finska) (pdf, 0.01 Mt)