L2013-03 Olycka med ultralätt flygplan i Sysmä 5.3.2013

Olyckan inträffade fredagen 2013-05-03 vid Ylä-Vehkajärvi, Sysmä. Flygplanets pilot och passageraren avled. Piloten och passageraren hade lämnat strandkanten i ett ultralätt flygplan med pontoner antagligen med avsikt att genomföra en kort lokal flygning. Omedelbart efter start sågs flygplanet stiga kraftigt och vingla från sida till sida och därefter störta ned i en skogsdunge vid stranden. Piloten och passageraren avled när flygplanet störtade i marken med hög hastighet. Som en följd av kraschen började flygplanet brinna och blev svårt brandskadat. Det fanns tre vittnen till händelsen.

Den troliga orsaker till olyckan konstaterades vara för brant stigningsvinkel och att man inte identifierande början till överstegring, vilket ledde till en vikning på låg höjd. Pilotens bristande prestationsförmåga hade en stor betydelse för händelseförloppet som ledde till olyckan. Föraren hade fått ett läkarintyg, trots att piloten hade konstaterade sjukdomar som försämrade prestationsförmågan. Piloten hade flera gånger underlåtit att berätta om sina sjukdomar och sin medicinering på ansökningsblanketten.

Bidragande faktorer var att flygplanet var avsevärt överlastat, pilotens bristande erfarenhet av långsam flygning och stall samt de överraskande stallegenskaperna hos flygplanstypen Cora 200 Arius F. Bidragande faktorer var även pilotens begränsade flygerfarenhet under den senaste tiden och liten erfarenhet av sjöflyg.

Utredningen konstaterade att det finns brister och motsägelser i flyghandboken och vägningsprotokollet till flygplanstypen Cora 200 Arius. Detta anmäldes enligt säkerhetsundersökningslagen 525/2011 25§ till Trafiksäkerhetsverket och Trafiksäkerhetsverket rekommenderades att informera användarna av flygplanstypen om bristerna.

Utredningen ledde till fyra säkerhetsrekommendationer:

1. Trafiksäkerhetsverket rekommenderas att ställa upp strukturella krav för begäran om kompletterande undersökningar i samband med den medicinska bedömningen och fast-ställa ett krav på minimiinnehåll i utlåtandena.

2. Trafiksäkerhetsverket rekommenderas att se till, att det inom kompletteringsutbildningen för särskilt psykiatriker, neurologer och kardiologer påpekas att pilotens flygläkare eller Trafiksäkerhetsverket kan konsulteras, samt att det finns en rutin för att informera Trafik-säkerhetsverket om sjukdomar och medicinering som kan påverka patienternas flygför-måga.

3. Trafiksäkerhetsverket rekommenderas att säkerställa att flyghandböckerna till UL-flygplan flyg med tillräcklig noggrannhet beskriver flygplanets egenskaper vid långsam flygning, stallegenskaperna, samt alla andra relevanta särskilda egenskaper som har betydelse för säkerheten. De nämnda egenskaperna ska beskrivas både för hjul- och pontonversioner och med alla tillåtna laster och effektinställningar.

4. Finlands flygförbund rekommenderas att se till, att UL-piloternas och flyginstruktörernas utbildningsinstruktioner innehåller tillräckliga övningar av långsam flygning, överstegring och onormala situationer, så att piloterna ska kunna känna igen en annalkande stall och välja rätt åtgärder.

L2013-03 utredningsrapport (pdf, 0.54 Mt)