L2013-02 En allvarlig risksituation med tre trafikflygplan inträffade i närheten av Helsingfors-Vanda flygplats 6.2.2013

27.1.2014

I närheten av Helsingfors-Vanda flygplats inträffade 2013-02-06 kl 16:07 en allvarlig risksituation med tre trafikflygplan. Flybe Finland Oy:s flygplan med beteckningen FCM746L från Warszawa och British Airways flygplan från London med beteckningen BAW79H var på inflygning mot Helsingfors-Vanda. Samtidigt startade ett av Blue1 opererat Scandinavian Airlines-flyg med beteckningen SAS717 från Helsingfors-Vanda till Stockholm.

Vid tillfället användes en andra parallell bana för separat verksamhet vid Helsingfors-Vanda flyg-plats. Bana 04L användes för ankommande trafik och bana 04R för avgående trafik. Det snöade och sikten varierande.

FCM746L, flygplanstyp Embraer 190 och BAW79H, flygplanstyp Airbus 320 gjorde instrumentin-flygning till bana 04L. När avståndet till bantröskeln på 04L var ungefär fyra NM avbröt inflyg-ningsledningen BAW79H:s inflygning, eftersom dess avstånd till framförvarande inflygande FCM746L underskred nödvändigt separationsminimum. En stund senare beslutade även besätt-ningen i FCM746L att avbryta inflygningen, eftersom tornflygledaren inte gav landningstillstånd beroende på att föregående flygplan fortfarande var på banan. Under upptagningen var det minsta avståndet mellan flygplanen 1,5 NM (2,8 km), och båda flygplanen var på flyghöjden 3000 fot
(900 m). Enligt radarledning från inflygningsledningen svängde BAW79H till vänster och av-ståndet mellan flygplanen började öka.

SAS717, flygplanstyp Boeing 717, lyfte samtidigt från den parallella banan 04R som FCM746L avbröt inflygningen till bana 04L. Tornflygledaren gav FCM746L tillstånd att svänga höger till kursen 050 grader och lite senare till kursen 040 grader, alltså parallellt med banan. Flygplanen flög i samma riktning parallellt under en minut och tio sekunder medan avståndet mellan dem var
0,9 NM.

(1,7 km). FCM746L behöll flyghöjden 3000 fot (900 m) och SAS717 steg enligt normalt startförfarande först till höjden 4000 fot (1200 m). Under stigningen passerade SAS717 flyghöjden för FCM746L.

Radarseparationsminimum i ansvarsområdet för Helsingfors-Vanda flygledning är tre NM (5,6 km). Minimiseparation i höjdled är 1000 fot (300 m). I båda ovan beskrivna fall underskreds den nödvändiga separationen tydligt.

Lagrade radardata visade att flygledningssystemet varnade flygledarna för kollisionsrisk med STCA-varningar. Flygledarnas reaktion på varningarna var inte tillräcklig.

Den allvarliga risksituationen mellan British Airways och Flybe Finland Oy:s flygplan uppkom, när tornflygledaren gav British Airways en klarering, som förde flygplanet nästan rakt ovanför
landningsbanan 04L. Det ledde till att Flybe Finland Oy:s flygplan inte har utrymme för att utföra
proceduren för avbruten inflygning enligt instrumentinflygningskortet. Tornflygledaren gav Flybe Finland Oy:s flygplan, som avbrutit inflygningen, en klarering att fortsätta flygningen i banans riktning. Flygledaren uppmärksammade inte Scandinavian Airlines flygplan som startat från den parallella landningsbanan 04R när klareringen gavs, vilket ledde till en allvarlig risksituation mellan Flybe Finland Oy:s och Scandinavian Airlines flygplan. Bidragande orsaker till uppkomsten av de allvarliga risksituationerna var tornflygledarens försenade beslutsfattande i den avvikande trafiksituationen, när- och tornflygledarens misslyckade prioritering av uppgifter, samt brister i samarbetet mellan de olika flygledningarna.

Olycksutredningscentralen gav Finavia Apb fyra säkerhetsrekommendationer, varav tre avser instruktionerna i flygledningens verksamhetshandbok vid Helsingfors-Vanda flygplats och en avser användningen av marktrafikens positionerings- och övervakningssystem.

Olycksutredningscentralen rekommenderar att komplettera instruktionerna vid Helsingfors-Vanda flygplats med anvisningar om kollisionsvarningssystemet (STCA). Instruktionerna för avbruten inflygning och avvikande upptagningsklarering ska preciseras och kompletteras. Instruktionerna för banornas oberoende separata användning bör kompletteras avseende kriterierna för när den oberoende användningen upphör. För marktrafikens positionerings- och övervakningssystem (SMR) rekommenderas, att Finavia Apb vidtar åtgärder så att man med systemet kan konstatera att banan är fri när ett flygplan klareras till banan.

L2013-02 utredningsrapport (pdf, 2.68 Mt)