L2012-10 Allmänflygplan störtade i marken vid Kontiolahti 8.11.2012

I Kontiolahti, i området kring Kyyrönsuo inträffade det 2012-11-08 ungefär klockan 19:00 en flygolycka med ett hjulförsett sjöflygplan av typen Cessna 206H med beteckningen OH-AAA. Flygplanet slog i marken och totalhavererade. Flygplanets pilot omkom i olyckan.

Under olycksdagen snöade det tidvis vid Joensuu flygplats. Väderförhållandena tillät natt-VFR-flygning (visuella flygförhållanden på natten) i närområdet. Väderförhållandena försämrades av-sevärt vid tiden för OH-AAA:s start. Efter att ha konstaterat detta påskyndade piloten sin start och avstod från den planerade tankningen.

Flygledaren på Joensuu gav piloten en klarering för speciell VFR och tillstånd för start på bana 10, samt en klarering för radarledd speciell VFR direkt till Villmanstrand. Vid starttidpunkten 18:58 hade snöfallet ökat, men sikten var fortfarande mer än 3 km vilket var kravet och molnbasen var

3 900 fot. Däremot angav allmänflygprognosen (GAFOR) för sträckan till Villmanstrand mer än 5000 meter horisontell sikt och mer än 1000 fots moln bas, medan kravet är minst 8000 meter horisontell sikt och molnbasen 2 000 fot. Planet hade efter start påbörjat en högersväng mot Villmanstrand.

Strax efter start försökte flygledaren flera gånger kontakta flygplanet för att fråga efter dess position, men fick inget svar. Därför höjde han beredskapsgraden för flygplatsens larm- och räddningstjänst och utlyste ett lokalt beredskapsläge.

Norra Karelens nödcentral fick ett telefonsamtal klockan 19:08:50 från ett ögonvittne som ett par minuter tidigare hade sett ett flygplan som flög mycket lågt i riktning mot Kyyrönsuo. Vid tidpunk-ten för observationen snöade det mycket kraftigt på platsen. Ögonvittnet hörde ett ljud som lät som störtning mot marken från Kyyrönsuo-området ungefär 10 till 30 sekunder efter den visuella observationen, och därefter blev det tyst. Flygplanet hade kolliderat med träden på Kyyrönsuo torvproduktionsområde i ungefär 30° nedåtvinkel med 110–120° lutning åt vänster.

Utredningen inriktades på klarläggande av den tekniska luftvärdigheten, bedömningen av vädrets påverkan och mänskliga faktorer.

Det fanns inget tekniskt fel på flygplanet före olyckan.

Vid startögonblicket var vädret i närområdet möjligen enligt reglerna för speciell VFR, men den snöby som kom in i området minskade flygsikten till under 2 kilometer. Väderförhållandena för flygsträckan uppfyllde inte minimikraven för natt-VFR. Flygplanet hade frusit på marken före flygningen, vilket möjligen kan ha orsakat svårigheter med att hantera flygplanet.

De försämrade väderförhållandena och behovet av att genomföra flygningen under kvällen fick piloten att påskynda starten och att avbryta den planerade tankningen. Om tankningen hade gjorts, skulle piloten möjligen ha upptäckt is på vingarnas översida. Om tankningen och rengöring av vingarna skulle ha gjorts, skulle starten ha försenats. Snöbyn skulle under den tiden ha hunnit röra sig ut från flygplatsområdet mot öst och olyckan skulle sannolikt ha undvikits. Brådskan påverkade pilotens förmåga att bedöma riskerna med att genomföra flygningen. Piloten tappade lägesuppfattningen och kontrollen över flygplanet under en sväng på låg höjd i tätt snöfall som en följd av bristande horisontsikt.

Den grundläggande orsaken till olyckan var pilotens beslut att utföra flygningen under väderför-hållanden som översteg gränserna för pilotens kapacitet och färdighet. Brådskan och de för människan typiska tankefelen försvagade pilotens förmåga att bedöma riskerna med att genomföra flygningen.

Den direkta orsaken till olyckan var antagligen att piloten tappade lägesuppfattningen och kontrollen över flygplanet vilket medförde att flygplanet störtade i marken. Det kan inte heller uteslutas att orsaken till att piloten förlorade kontrollen var isbildningen på flygplanets vingar.

Bidragande faktorer var pilotens begränsade erfarenhet av nattflygning samt bristande aktuell flygerfarenhet, särskilt från typen Cessna 206.

Utredningen ledde till tre säkerhetsrekommendationer.

Meteorologiska institutet rekommenderas att utöka sin väderguide på GAFOR-punkten med en anteckning om att väderklass O inte alltid möjliggör mörker-VFR-flygning utanför flygplatsens närområde och utanför landningsvarvet vid en okontrollerad flygplats.

Olycksutredningscentralen rekommenderar, att EASA ska utforma ett förslag till standard som anger att alla GPS-utrustningar som är avsedda för luftfart ska ha en funktion som registrerar parametrar för den flugna rutten. Enhetens minne ska vara av en typ som inte behöver spän-ningsmatning för att bevara minnesinnehållet. En säkerhetsrekommendation med samma innehåll gavs redan år 2008 i samband med Olycksutredningscentralen utredning B3/2008L.

Finavia Apb rekommenderas att precisera samarbetsavtalet mellan den finska flygräddningscen-tralen och flygplatsernas ATS-enheter när det gäller fastställande av ansvarsområden.

Ladda ner härifrån rapporten L2012-10.pdf (pdf, 1.61 Mt)