L2012-01 Risk för kollision mellan tvåa flygplan på Helsinfors-Vanda flygplats 29.12.2011

Vid Helsingfors-Vanda flygplats inträffade på torsdagen 2011.12.29 kl 14.40 finsk tid en allvarlig risksituation, då ett flygplan av typen Saab 340 från flygbolaget RAF-AVIA med beteckningen NEF025 rullade ut på banan. Samtidigt flög ett flygplan från Golden Air av typen ATR 72 med beteckningen BLF218 som fått landningstillstånd in mot banan. NEF025 hade två besättningsmedlemmar. BFL218 hade 67 passagerare och 4 besättningsmedlemmar.

NEF025 rullade efter klarering från flygledningen mot väntplatsen för bana 22R. Under utrullningen tog NEF025 felaktigt kontakt med inflygningsledningen. Eftersom NEF025 inte hade tagit kontakt på tornfrekvensen med den tornflygledare som ansvarade för banan 22R, så tände flygledaren stoppljusraden för att säkerställa, att NEF025 inte skulle rulla ut framför det flygplan som var på väg att landa på banan. Något senare tog NEF025 kontakt på tornflygledningens frekvens. Då gav flygledaren information om det landande flygplanet. NEF025 fortsatte utrullningen på 22R och passerade den tända stoppljusraden.

BLF218 var på inflygning till 22R och fick landningstillstånd från tornflygledaren. Vid inflygningens slutfas upptäckte piloterna på BLF218 att bana 22R inte var fri och avbröt inflygningen. Samtidigt upptäckte även tornflygledaren att NEF025 rullat ut på bana 22R och gav BLF218 klarering för upptagning.

Det uppkom en allvarlig risksituation, eftersom piloterna på NEF025 missförstod det trafikmeddelande de fått och utan klarering från flygledningen rullade över den tända stoppljusraden till bana 22R som var i användning. En bidragande orsak var piloternas dåliga samarbete i cockpit på NEF025.

Lettlands luftfartsmyndighet ordnande våren 2012 tillsammans med RAF AVIA två möten som behandlade flygsäkerhet och gjorde en revision av företagets verksamhet. Grundat på mötena och revisionen gav luftfartsmyndigheten flera rekommendationer för att åtgärda upptäckta brister. RAF AVIA godkände att luftfartsmyndigheternas rekommendationer skulle genomföras.

Centralen för undersökning av olyckor gav fem säkerhetsrekommendationer, varav två riktades till Lettlands luftfartsmyndighet (LV CAA) och tre till Finavia Apb.

Centralen för undersökning av olyckor rekommenderar att LV CAA säkerställer att piloterna på RAF AVIA känner till de rutiner som hör samma med stoppljusraden. Dessutom rekommenderas, att LV CAA säkerställer att RAF AVIA:s piloter har en tillräcklig nivå på samarbetet i cockpit.

Centralen för undersökning av olyckor rekommenderar att Finavia Apb betonar korrekt radiotrafik i flygledningens verksamhet och att man fäster särskild uppmärksamhet på motläsning av givna klareringar. Dessutom rekommenderas att Finavia Apb säkerställer, att flygledarna, när de ger trafikmeddelanden enligt instruktionerna infogar trafikledningsklareringar i tillämpliga delar. Dessutom rekommenderas att Finavia Apb även klarlägger möjligheterna att använda att system, som varnar flygledaren för otillåten körning ut på banan.

L2012-01 Rapport (pdf, 1.17 Mt)