C1/2010L Störningar i bränslematningen under flygning 17.12.2009

Blue1 Oy:s BLF284 var på en reguljärflygning från Vasa flygplats till Helsingfors-Vanda flygplats då en risksituation som berodde på störningar i bränslematningen inträffade den 2009-12-17 ungefär klockan 17:05 UTC . Flygplanet med beteckningen OH-SAK var ett fyrmotorigt trafikflygplan av typen Avro 146-RJ85 tillverkat av BAE Systems Limited. Det fanns 64 passagerare i flygplanet och fyra besättningsmedlemmar.

Ungefär 11 minuter efter starten under stigningen gav manöverpanelens varningssystem ett felmeddelande (R FEED TANK LO LEVEL), från matningstanken för högra vingens inre motor. Besättningen började gå igenom checklistan för denna störning. Enligt checklistan ska man landa så fort som möjligt om felmeddelandet inte försvinner. Flygbesättningen fortsatte flygningen till målflygplatsen trots att varningen fortfarande gavs. Flygbesättningen upptäckte i höjd med Tammerfors att bränslemängden i matningstanken för högra vingens yttre motor hade börjat minska. Ungefär två minuter senare gav varningssystemet ett störningsmeddelande även för bränslemängden i matningstanken för vänstra vingens inre motor. Störningssituationen fanns då samtidigt i tre olika matningstankar. Flygbesättningen använde vid landningen på Helsingfors-Vanda flygplats en normal klaffinställning på 33 grader. Enligt checklistan för den aktuella störningen skulle klaffvinkeln ha varit 24 grader.
De av flygledningen larmade räddningsenheterna var på sina stationsplatser för att säkerställa flygplanets landning på målflygplatsen. Inga person- eller sakskador uppkom vid risksituationen.

Vid den tekniska undersökningen efter flygningen konstaterades, att fryst vatten i bränslet sannolikt hade gett störningar i överföringen av bränslet från huvudtankarna till matningstankarna, varför bränslemängden i matningstankarna började minska. I normalfallet är de motorspecifika matningsbehållarna alltid fyllda med bränsle. Enligt uppgifter från flygplantstillverkaren har även andra operatörer haft motsvarande störningar i bränslematningen och de har mest förekommit under kalla vintrar. Antalet fall har minskat, eftersom operatörerna har ökat antalet dräneringar av bränslesystemen. Vid dräneringen bör man även följa tillverkarens instruktioner om bränslets minimitemperatur, för att dräneringen ska bli tillräckligt effektiv. Blue1 började också använda tillsatser som förhindrar frysning av bränslet.

En bidragande orsak till risksituationen var att besättningen inte tillämpade den punkt i checklistan som angav, att man bör landa så fort som möjligt. Tammerfors-Birkala skulle med tanke på placering, vädersituation och banförhållanden varit en lämplig reservflygplats. Bidragande faktorer var flygbesättningens brist på god tillämpning av luftfartsverksamhet (airmanship) och beslutsfattande. Den checklista som ska användas vid störningen är visuellt komplicerad och svårläst.

Grundat på haveriutredningen rekommenderas, att den europeiska byrån för luftfartssäkerhet (EASA) ålägger flygplanets tillverkare BAE Systems Limited att förbättra användbarheten av checklistan Feed Tank Low Level.

C1/2010L Rapport (pdf, 0.45 Mt)