S1/2009L Ultralättflygningens säkerhet och dess förbättring genom haverianalys

Inom en relativ kort tidsperiod under år 2009 inträffade flera olyckor i ultralättflygning än under tidigare år i Finland. Med anledning av dessa påbörjade Centralen för utredning av olyckor fem utredningar under år 2009. Centralen för utredning av olyckor ville också ta reda på, om det finns gemensamma faktorer bakom olyckorna, skadorna och de allvarliga tillbuden i ultralättflygning. En målsättning av detta arbete var att undersöka och analysera de mänskliga faktorer, som hade påverkat incidenterna i ultralättflygning. Undersökningen begränsades till fall, som hade inträffat under åren 2000 till 2009 för B-kategorins ultralätta flygplan och som hade undersökts av Centralen för undersökning av olyckor. En annan målsättning var att undersöka och uppskatta hur mycket man har kunnat påverka säkerheten i ultralättflygning med hjälp av haveriutredningar.

Den viktigaste undersökningsmetoden i arbetet var att systematisk med hjälp av SHELL-modellen analysera haveriutredningar, som har genomförts på olyckor, skador och alvarliga tillbud i ultralättflygning av Centralen för undersökning av olyckor. Undersökningsmaterialet omfattade tjugo haveriutredningar. I somliga fall kompletterades informationen, angiven av haveriutrednigarna, med diskussioner av haveriutredarna och arkivmaterialet av Centralen för undersökning av olyckor. Haveriutredningarnas inverkan i ultralättflygningens flygsäkerhet undersöktes huvudsakligen genom att studera flygsäkerhetsrekommendationer, utgivna av Centralen för undersökning av olyckor och genom att intervjua rekommendationernas mottagare. I arbetet undersöktes också utvecklingen av ultralättflygningens flygsäkerhetsnivå i Finland. Dessutom utreddes hur olyckor och tillbud i ultralättflygning undersöks i andra länder.

Baserat på haveriutredningar och diskussioner med haveriutredarna har pilotens ringa flygerfarenhet bidragit i majoriteten av händelser. I nästan hälften av fallen har händelsen påverkats av pilotens bristfälliga flygförmåga och det valda ogynnsamma förfarandet. Bristfällig kunskap i flygplanets konstruktion eller reparation samt ogynnsamma väderleksförhållanden har också bidragit i många fall. Andra bidragande mänskliga faktorer var pilotens bristfälliga flygskolning, en bristfällig flyghandbok, bristfällig tillverkning av flygplanet, flygplanets bristfälliga lastning och pilotens bristfälliga förmåga att använda redskapen i cockpit. I en fjärde del av de undersökta fallen var vikning på låg höjd den omedelbara orsaken för tillbudet. Piloten kände inte igen den annalkande vikningen.

Ultralättflygningens säkerhet har förbättras i genomsnitt under 2000-talet i Finland baserat på undersökningen. I denna undersökningen konstaterades att en del av säkerhetsåtgärder, som gäller ultralättflygningen, har genomförts enbart som följd av haveriutredning. Den största delen av säkerhetsåtgärderna har genomförts med haveriutredningen som bidragande faktor, men det har funnits även andra faktorer. Man har sålunda kunnat inverka med haveriutredningar i förbättringen av ultralättflygningens flygsäkerhet. Det är dock mycket svårt att bedöma nivån av inverkan, eftersom även många andra faktorer har inverkat i förbättringen av flygsäkerhetsnivån. I Finland utreds alla olyckor och allvarliga tillbud av ultralättflygning. Baserat på undersökningen utreds även i minst tredje del av Europeiska länder olyckor och tillbud av ultralättflygning.

S1/2009L Rapport (pdf, 4.46 Mt)