B6/2009L Flygolycka på Kauhava flygplats den 4.8.2009

På Kauhava flygplats inträffade tisdagen 4.8.2009 en flygolycka med ett ultralätt flygplan av typen EV-97 Eurostar, klass B, som störtade i marken och förstördes helt. Båda personerna i flygplanet avled omedelbart. Centralen för undersökning av olyckor tillsatte 10.8.2009 genom beslut B6/2009L en haveriutredning för att undersöka olyckan. Till ordförande utsågs utredare Juhani Hipeli och som medlemmar utredarna Timo Kostiainen och Erja Savela. Som expert utsågs utredare Olli Borg.

Vid olycksflygningen övade man motorstörning som inträffar efter start, och avsikten var att svänga tillbaka och landa på banan i riktning mot startriktningen. Motorstörningssituationen påbörjades på höjden 350 fot (107 m) över flygplatsens nivå. Omedelbart efter justering av motorn till tomgång påbörjades en högersväng i glidflykt mot vinden. I början av svängen förlorade flygplanet höjd och under slutet av den även hastighet vilket ledde till att flyginstruktörseleven enligt haveriutredningens uppfattning förlorade kontrollen över flygplanet. Som en följd av detta lutade flygplanet plötsligt åt höger, svängde in i en allt brantare dykning och kraschade i marken nästan lodrätt.

Flyginstruktörseleven var oerfaren för att utbilda i den typen av nödlandning och han var inte tillräckligt förberedd för denna erkänt krävande flygmanöver. Utredningen försökte särskilt klarlägga varför man övade på en typ av nödlandning som ofta till och med lett till olyckor. En säkrare och mer allmänt rekommenderad typ av nödlandning efter start görs i flygriktningen, i den framförvarande sektorn. Utredningen visade, att man vid utbildning av flyginstruktörer för ultralätta flygplan hade demonstrerat nödlandningsövningar, där man efter start vände tillbaka till banan. I utbildningen av flyginstruktörer hade det växt fram mycket olika lärarspecifika rutiner, eftersom det flygutbildningsprogram som användes inte individuellt specificerar innehållet i utbildningsmomenten. Utredningen visade även att man i de flygklubbar som utbildar på ultralätta flygplan tolkar rättigheterna för instruktörselever enligt luftfartsbestämmelsen PEL M2-71 på mycket olika sätt. Enligt utredningens uppfattning hade instruktörseleven inte behörighet att fungera som flyglärare under olycksflygningen.

Den direkta orsaken till olyckan var bristen på övervakning av flygparametrarna under den krävande situationen under svängen tillbaka. Hastighetsminskningen under svängen ledde till stall och förlust av kontrollen över flygplanet. Eftersom flyghöjden var låg, kunde ingen korrigering av felet göras. Till olyckan bidrog den rådande kulturen inom den ultralätta utbildningen, där vissa utbildningsorganisationer eller enstaka flyglärare har lärt ut att man vid motorbortfall ska återvända till flygplatsen från mycket låga flyghöjder. Det finns inget stöd för sådana manövrer i programmen för flygutbildning. Vid olycksflygningen var flyginstruktörselevens flygerfarenhet och flygkänsla otillräckliga för att kunna utföra och instruera en sväng tillbaka till flygplatsen.

Haveriutredningen utfärdade sex säkerhetsrekommendationer, varav tre till Trafi Luftfart (luftfartsmyndighet i Finland), två till Finlands Flygförbund rf, och en gemensam till Finavia Oyj och Nödcentralsverket.

Trafi Luftfart rekommenderas att precisera behörigheterna för instruktörselever på ultralätta flygplan i luftfartsbestämmelsen PEL M2-71 så att de blir entydiga. För det andra rekommenderas att man under ledning av Trafi Luftfart utfärdar skriftliga kompetenskrav för flyginstruktörer på flyginstruktörskurser och ger möjlighet till nödvändig utbildning för kompetensförbättring. För det tredje rekommenderas att Trafi Luftfart vidtar åtgärder för att motverka flygning med övervikt.

Finlands Flygförbund rf rekommenderas att under dess ledning ska precisera innehållet i flygutbildningsprogrammen för piloter och instruktörer på ultralätta flygplan och utöka instruktionerna för flygningarnas innehåll, och även precisera för säkerheten avgörande gränsvärden samt sätta inlärningsmål för flygningarna. För det andra rekommenderas att Flygförbund utfärdar skriftliga verksamhetsinstruktioner för fritidsflygets instruktörer som övervakar flyginstruktörseleven.

Finavia Abp och Nödcentralsverket rekommenderas att vidta åtgärder för att uppdatera samverkan mellan nödcentralerna och flygräddningscentralerna vad gäller åtgärder och verksamhetsinstruktioner som berör olyckor inom luftfarten. Motsvarande rekommendation har utfärdats 15.1.2010 i samband med utredningen B2/2009L.

B6/2009L Rapport (pdf, 1.36 Mt)