C7/2008L Risksituation vid inflygning till Uleåborg 29.8.2008

Vid Uleåborgs flygplats på finalen av bana 30 inträffade 29.8.2008 en risksituation klockan 14:04 UTC när ett trafikflygplan tillhörigt Finnair Abp av typen Airbus A320 på flygning från Helsingfors till Uleåborg saktade in till en hastighet som understeg den minimihastighet som flygläget och flygfasen förutsatte. Efter en förberedande utredning tillsatte Centralen för undersökning av olyckor 2.10.2008 genom sitt beslut C7/2008L en haveriutredning för att undersöka händelsen. Som ordförande utsågs ledande utredare Hannu Melaranta och som medlem utredare Markus Bergman.

Under den visuella inflygningen hade flygplanet för hög hastighet och befann sig därför ovanför inflygningsprofilen. För att minska överskottshöjden flög piloterna med flygledningens tillstånd en cirkel, då flygplanets anfallsvinkel ökade och hastigheten minskade kraftigt. Alpha-floor-funktionen som finns i flygplanets skyddssystem aktiverades och ökade motorernas effektpådrag varvid hastigheten ökade tillräckligt mycket. Efter effektökningen fortsatte piloterna inflygningen och landade på bana 30. Vid risksituationen var flygplanet något mer än 1000 fot över markytan. Det fanns 161 passagerare i flygplanet och sex besättningsmedlemmar.

Vid utredningen konstaterades, att flygplanet och dess system fungerade på avsett sätt i samband med händelsen och förhindrade att situationen blev allvarligare. Vädret och övriga yttre omständigheter under inflygningen var goda, och kan inte anses ha påverkat risksituationen direkt. Det fanns inte heller några kunskapsluckor hos piloterna, som skulle kunna förklara uppkomsten av risksituationen. Enligt utredarnas uppfattning var det uppenbart att den mänskliga faktorn inverkade på risksituationens uppkomst. Det fanns inga brister i flygbolagets instruktioner som direkt skulle kunna inverka på uppkomsten av risksituationen. Faktorer som gynnade uppkomsten av risksituationen hade identifierats redan innan händelsen och flygbolagets Airbus-piloter hade fått informationscirkulär med instruktioner och begränsningar för dessa riskfaktorer i flygverksamheten. Alla dessa instruktioner och begränsningar fanns inte införda i flyghandboken.

Risksituationen uppkom när flygplanets hastighet vid inflygningen började minska under den minimihastighet som flygläget krävde när vänstersvängen påbörjades och när inflygningen blev mindre brant utan motsvarande effektökning. Situationen uppkom eftersom flygplanets retardation inte inträffade vid rätt tidpunkt vilket i sin tur ledde till att flygplanet hamnade ovanför inflygningsprofilen. Lossandet av det automatiska gaspådraget och cirkeln under inflygningen gjordes oplanerat, och ingick därför inte i inflygningsbriefingen.

Haveriutredningen utfärdade en säkerhetsrekommendation. Flygbolaget rekommenderas att kontrollera innehållet i den typ- och repetitionsutbildning som Airbus-piloterna får och se till att kontrollerna ska vara så täckande att de kända riskfaktorerna i flygverksamheten uppmärksammas tillräckligt.

Ett utkast av utredningsrapporten skickades för utlåtande till Finlands luftfartsmyndigheten och operatören. De inkomna utlåtandena har delvis beaktats i den slutgiltiga utredningsrapporten.

C7/2008L Rapport (pdf, 0.4 Mt)