C6/2008L En allvarlig risksituation på stationplattan i Helsingfors-Vanda flygstation 23.9.2008

På Helsingfors-Vanda flygplats inträffade 23.9.2008 ungefär kl 9.06 en allvarlig risksituation när en ramparbetare utsattes för sugverkan från en jetmotor på ett trafikflygplan av typen Embraer 170 från Finnair Abp med beteckning OH-LEK. Centralen för undersökning av olyckor tillsatte 29.9.2008 genom sitt beslut C6/2008L en haveriutredning för att undersöka risksituationen. Till ordförande utsågs utredare Tii-Maria Siitonen och som medlem Tapani Vänttinen.

Flygplanet hade stannat på uppställningsplats 127. Flygplanets högra motor var fortfarande igång när ramparbetaren gick från den vänstra sidan under flygplanskroppen till den högra sidan för att sätta en varningskon av plast framför motorn. Ramparbetaren utsattes då för sugverkan från motorn. Den varningskon som han höll i handen och hörselskydden på huvudet sögs in i motorn. Ramparbetaren lyckades själv komma undan från motorns sug och skadades inte alls i samband med risksituationen. Motorn var efter kontroll och rengöring flygduglig. Flygplanets röda blinkljus var påslagna.

På den flygmaskin som var inblandad i risksituationen lämnades höger motor igång under tiden som kabeln för markmatning skulle anslutas, eftersom man genom denna åtgärd ville undvika att använda APU (Auxiliary Power Unit, hjälpkraftsaggregatet) i onödan. Under utredningens gång upptäcktes flera brister i markserviceföretagets organisation. Efter risksituationen gjordes inte alla nödvändiga anmälningar. Vid undersökningen på plats upptäcktes flera föremål på stationsplattan som inte hörde dit. Under utredningen konstaterades, att Northport Oy:s utbildningsprogram för ramppersonal inte motsvarade flygbolagets krav på minimiutbildning. Brister upptäcktes även i ramparbetarnas grundutbildning i arbetarskydd och mänskliga faktorer. Det fanns även brister i uppdateringen av ramppersonalens utbildningsjournaler.

Den direkta orsaken till den allvarliga risksituationen var att ramparbetaren gick in i riskområdet för den motor som var igång. Ramparbetaren upptäckte att den vänstra motorn stängdes av och antog felaktigt att även den högra motorn var avstängd. Han kontrollerade inte heller att de röda blinkljusen var avslagna, vilket skulle betyda att båda motorerna var avslagna. Övriga faktorer som inverkade på risksituationen var brist av samarbete mellan flygbolaget och markservicetjänstföretaget, bristfällig utbildning, brister i företagets interna övervakning och sättet att fungera på stationsplattan.

Haveriutredningen utfärdade fyra säkerhetsrekommendationer. Northport Oy rekommenderas att på nytt bedöma ramparbetarnas utbildning och att uppdatera utbildningsjournalerna. Finavia rekommenderas att effektivisera sin övervakning så att de företag som fungerar på flygplatsen följer de givna instruktionerna om säker placering av utrustningen och borttagning av främmande föremål som inte hör till. Finnair Abp rekommenderas att säkerställa att de avvikelser som konstaterats vid kvalitetsrevisionerna åtgärdas.

Under utredningen konstaterades det att Finavia inte hade reviderat Northport Oy:s verksamhet enligt luftfartsbestämmelse AGA M3-3, men att Finavia påbörjade en revision av markservicetjänsterna under våren 2009.

C6/2008L Rapport (pdf, 0.61 Mt)