C4/2008L Underskridandet av höjdseparationen mellan flygplanet och telemasten i Helsingfors inflygningsområde den 26.3.2008

Inom Helsingfors inflygningsområde i Finland inträffade 26.3.2008 klockan 14:39 UTC en allvarlig risksituation när ett trafikflygplan från Ukraine International Airlines av typ Boeing 737 underskred den höjd som angivits i flygledningens färdtillstånd. Centralen för undersökning av olyckor tillsatte 7.4.2008 genom sitt beslut C4/2008L en haveriutredning för att undersöka händelsen. Som ordförande utsågs utredare Markus Bergman och som medlem utredare Juha Salo. Som extra medlem utsågs 24.4.2008 utredare Erkki Kantola. Tal och ljud expert Päivikki Eskelinen-Rönkä medverkade i analysering av radiotelefoninspelningarna.

Flygplanet närmade sig Helsingfors-Vanda flygplats under radarflygledning och hade fått färdtillstånd att sjunka till 2300 fot. Flygplanet sjönk dock som lägst till ungefär 1400 fot. Den nödvändiga höjdseparationen mellan flygplanets flygväg och en telemast underskreds. Flygledningen observerade att flygplanet avvek från färdtillståndshöjden och beordrade det att omedelbart stiga till 2300 fot.

Vid undersökningen visade det sig, att risksituationen orsakades av att flygplanets höjdmätare lämnats kvar på en felaktig lufttrycksinställning som orsakade mer än 1000 fots fel i höjdmätarens visning. Att höjdmätaren blev kvar på fel lufttrycksinställning berodde på att piloterna hade avvikit från de normala rutinerna. Orsaken till piloternas handlande kunde inte entydigt visas under utredningens gång. Upptäckten av risksituationen fördröjdes av att systemet som varnade för att flygplanet kom för nära marken (EGPWS) inte gav en varning för telemasten och att radarsystemets varningsfunktion (MSAW) vid Helsingfors flygledning inte används för att varna för underskridande av den lägsta säkra höjden. Under utredningen konstaterades dessutom att piloterna trots flygbolagets anvisningar inte anmälde händelsen till luftfartsmyndigheterna eller till flygbolaget. Flygledningen gjorde den nödvändiga flygsäkerhetsanmälningen men flygledaren betecknade händelsen som en risksituation trots att händelsen borde ha betecknats som en allvarlig risksituation.

Den allvarliga risksituationen uppstod när flygplanet underskred den höjd som angivits i flygledningens färdtillstånd. Det innebar att det uppstod en kollisionsrisk med en telemast som fanns i närheten av flygvägen. Den direkta orsaken till att höjden underskreds var felaktig lufttrycksinställning i höjdmätaren. Bidragande orsaker till risksituationen var brister i besättningens samarbete och att piloterna avvek från normala rutiner.

Haveriutredningen utfärdade två säkerhetsrekommendationer. Flygbolaget rekommenderas att kontrollera, att piloterna har tillräckliga kunskaper och färdigheter för ett gott samarbete i cockpit som förutsätts inom säker flygverksamhet och att verksamheten bedrivs enligt flygbolagets handböcker. Finavia rekommenderas att i samband med revision av programvaran för radarsystemet till Helsingfors inflygningsområde anskaffa en lämplig funktion som varnar för underskridande av den lägsta säkra höjden.

C4/2008L Rapport (pdf, 1.21 Mt)