C3/2008L Underskridandet av separationsminima vid Helsingfors-Vanda flygplats 29.2.2008

Vid Helsingfors-Vanda flygplats inträffade fredagen 29.2.2008 klockan 12:45 UTC (finsk tid -2 timmar) en avvikande situation, när ett flygplan från Finnair Oyj av typ MD11 på reguljär flygning från Helsingfors till Delhi och ett flygplan från samma flygbolag A340 på reguljärflygning från Tokio till Helsingfors passerade varandra på ungefär 2300 meters höjd, på skärande kurser, och underskred de av myndigheterna angivna minimivärdena för separation. Luftfartygen fick ett trafikmeddelande om kollisionsrisken från varningsutrustningarna ta men inga instruktioner för att undvika kollision. Båda flygmaskinerna flög enligt instrumentflygreglerna och förarna fick aldrig synkontakt med varandras flygplan. Centralen för undersökning av olyckor tillsatte med sitt beslut C3/2008L, datum 10.3.2008, en haveriutredning för att undersöka underskridandet av separationsminima. Som ordförande utsågs utredare Martti Lantela och som medlem utredare Vesa Kokkonen.

Finnair 74 närmade sig Helsingfors från nordost enligt färdtillstånd och var på väg ner mot flygnivå 80 (2450 meter). Samtidigt startade Finnair 21 från Helsingfors en normal startprocedur enligt färdtillstånd, och styrde efter starten åt sydost. Eftersom kurserna var skärande tillämpade flygledningen höjdseparation och klarerade Finnair 21 att stiga till en höjd under Finnair 74, flygnivå 70 (2150 meter). Finnair 21 steg ungefär 400 fot (120 meter) över den tillåtna höjden.

När händelsen inträffade hade Helsingfors-Vanda flygplats QNH 995 HPA. Tryckskillnaden till standartrycket 1013 HPA var 18 HPA. Eftersom en HPA motsvarar 27 fots höjd var totalskillnaden 486 fot (144 meter). Finnair 21 flög ovanför genomgångshöjden med QNH-inställning i höjdmätaren vilket innebar att den verkliga flygnivån var 486 fot högre än den höjd som kunde avläsas på höjdmätaren. Finnair 21 började sjunka något innan flygplanet nådde 7000 fot QNH. När flygplanen var som närmast, var höjdskillnaden ungefär 600 fot (180 meter) och det horisontella avståndet ungefär 1,8 nautiska mil (3,4 kilometer). Höjdseparationen underskreds med ungefär 400 fot och den horisontella radarseparationen med ungefär 1,2 nautiska mil. I det här fallet skulle avståndet mellan flygfartygen ha varit minst 1000 fot (300 meter) i höjdseparation eller 3 nautiska mil (5,5 kilometer) i horisontell radarseparation. Underskridandet av separationsminima orsakade ingen kollisionsrisk.

På grund av bristande samarbete mellan medlemmarna i besättningen på FIN 21 ställdes höjdmätarna inte om till standardinställning. Den felaktiga tryckinställningen upptäcktes inte i tid, varför flygplanet steg så nära det andra flygplanet på skärande kurs, att separationsminima underskreds.

Haveriutredningen utfärdade två säkerhetsrekommendationer.

1. För att upptäcka passage av genomgångshöjden finns det i flygplan av typen Airbus och Emraer ett varningssystem, som inte finns i flygbolagets andra flygplan typer.

Haveriutredningen rekommenderar, att Finnair Oyj övervägar att anskaffa det ovan nämnda varningssystemet till alla flygplan som nu är i användning och till flygplan som nyanskaffas.

2. Det nuvarande radarsystemet vid Helsingfors-Vanda har en STCA som varnar för kollisionsrisk men systemet var inte i drift på grund av fåfänga larmmeddelanden. Man planerar att uppdatera radarsystemet. I samband med detta är det möjligt att anskaffa flera programanpassningar, som bättre lämpar sig för miljön i Helsingfors-Vanda TMA. En väsentlig programuppdatering är uppdateringen av STCA, som fungerar som säkerhetsnät även när parallella startbanor används.

Haveriutredningen rekommenderar, att Finavia i samband med uppdateringen anskaffar ett STCA-system som passar ihop med radarsystemet på Helsingfors-Vanda TMA.

C3/2008L Rapport (pdf, 1.09 Mt)