B2/2008L Kollisionsrisk i närheten av Björneborgs flygplats 10.6.2008

I närheten av Björneborgs flygplats inträffade 2008-06-10 en risksituation, när två flygplan från Suomen Ilmailuopisto utsattes för kollisionsrisk. Flygplanet OH-BBN (BE36 Bonanza) var på en instrumentkontrollflygning enligt flygskolans utbildningsplan. OH-BSB (BE30 King Air) var på en instrumentutbildningsflygning. Flygmaskinerna möttes i inflygningsfasen under simulerade instrumentflygförhållanden

ungefär klockan 10:54 på samma höjd 1700 fot (ungefär 500 meter) ovanför anflygningsfixen PITUM. OH-BSB gjorde en TCAS-undanmanöver. Risksituationen orsakade inga skador. Med anledning av det inträffade tillsatte Centralen för undersökning av olyckor genom beslut B2/2008L en haveriutredning, till vars ordförande utsågs utredare Jouko Koskimies och som medlem utredare Martti Lantela.

Flygledningen klarerade OH-BBN att flyga från Björneborgs instrumentflygområde B till anflygningsfixen FR på höjden 2700 fot för ILS Y anflygning till bana 30.

Efter en stund gav flygledaren en ny klarering till anflygningsfix PITUM på 1700 fots höjd för ILS Z inflygning till bana 30. Flygledningen klarerade OH-BSB, som var på väg att starta från bana 12, till 1700 fot och gav efter en stund en ny klarering till PITUM på 1700 fots höjd.

Drygt en minut efter starten uppnådde OH-BSB klareringshöjden 1700 fot. Efter att flygplanet passerat PITUM klarerade flygledningen flygmaskinen till ILS Z inflygning på bana 30. OH-BBN flög mot PITUM med kursen 200 grader och uppnådde höjden 1700 for något före PITUM. Flygplanen flög nu på samma höjd. När OH-BSB uppnådde inflygningsriktningen, korsade flygplanens kurser varandra med ungefär 90 graders vinkel. Klockan 10:54 passerade OH-BBN färdlinjen för OH-BSB på ungefär 2,3 NM avstånd framför OH-BSB. Efter att OH-BBN hade passerat PITUM, svängde flygplanet till kursen 120 grader och flygmaskinernas färdlinjer gick rakt emot varandra.

En halv minut senare gav TCAS-utrustningen i OH-BSB ett trafikmeddelande (TA) och ett rådgivningsmeddelande (RA) direkt efter varandra. OH-BSB påbörjade omedelbart en undanmanöver nedåt. Flygplanets kapten sa sig ha sett flygmaskinen som närmade sig på ungefär en halv sjömils avstånd. Föraren anmälde TCAS-undanmanövern till flygledningen, meddelade att risken var borta och steg åter till 1700 fot. Piloterna i OH-BBN sade att de aldrig såg den andra flygmaskinen i något skede.

Flygprogrammet för båda flygmaskinerna fortsatte normalt efter händelsen. Kaptenerna i båda flygmaskinerna samt flygledaren gjorde de nödvändiga anmälningarna av händelsen.

Flygledaren hade direkt efter händelsen observerat, att han oavsiktligt hade sagt i radion till OH-BBN en klareringshöjd på 1700 fot, trots att han i strippen hade antecknat höjden 2700 fot. Flygmaskinerna följde klarering som de hade fått. Ingen av piloterna lade märke till att man i radiotrafiken hade klarerat flygmaskinerna till samma anflygningsfix på samma flyghöjd. Den tjänstgörande flygledaren och inte heller den andra flygledaren som var i tjänst hade observerat den felaktiga höjdklareringen.

Orsaken till risksituationen var att flygledaren oavsiktligt hade sagt fel klareringshöjd i radion, trots att klareringshöjden som antecknats i strippen var rätt.

Bidragande faktorer var

• Flygplanens besättningar följde inte radiotrafiken tillräckligt och felet i klareringen observerades inte av någon
• Radiofyren FR hade informerats vid notam, att det var ur funktion, men det fanns ingen tydlig anteckning om detta i flyglednigsbordets strippställ och flygledaren använde av gammal vana den som klareringsgräns. Fyren var ändå i funktion och gav både indikering och identifieringssignal
• Besättningarna i flygplanen gav inte alla nödvändiga plats- och höjdanmälningar i rätt tid
  enligt vad som krävs vid procedurflygledning.

Haveriutredningen gav inga säkerhetsrekommendationer.

B2/2008L Rapport (pdf, 1.04 Mt)